Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения (с изменениями на 1 марта 2024 года)

Наименование и адрес медицинской организации

Код формы по ОКУД

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности)
ОГРН (ОГРНИП)

Медицинская документация
Учетная форма N 003/у

Утверждена приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 5 августа 2022 года N 530н

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента:

Дата рождения: "____" ________________ 20___ г. Пол: мужской - 1, женский - 2

Поступил в стационар - 1, в дневной стационар - 2 (указать):

Дата и время поступления: "____" ________________ 20___ г. время: _____ час. _____ мин.

Поступил через ______ часов после начала заболевания, получения травмы, отравления.

Направлен в стационар (дневной стационар): поликлиникой - 1, выездной бригадой скорой медицинской

помощи - 2, полицией - 3, обратился самостоятельно - 4, другое - 5 (указать)

Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), направившей пациента:

Номер и дата направления: ____________________ от "____" ________________ 20___ г.

Поступил в стационар (дневной стационар) для оказания медицинской помощи в текущем году: по поводу основного заболевания, указанного в диагнозе при поступлении: первично - 1, повторно - 2.

Форма оказания медицинской помощи: плановая - 1, экстренная - 2.

Наименование отделения:

профиль коек

палата N

Переведен в отделение:

профиль коек

палата N

Дата и время перевода: "____" ________________ 20___ г. время: _____ час. _____ мин.

Выписан: "____" ________________ 20___ г. время: _____ час. _____ мин.

Количество дней нахождения в медицинской организации:

Диагноз при направлении:

код по МКБ

Предварительный диагноз (диагноз при поступлении):

Дата и время установления диагноза при поступлении: "____" ________________ 20___ г. время: _____ час. _____ мин.

Основное заболевание

код по МКБ

Осложнения основного заболевания

код по МКБ

Внешняя причина при травмах, отравлениях

код по МКБ

Сопутствующие заболевания

код по МКБ

Дополнительные сведения о заболевании

В анамнезе: туберкулез

ВИЧ-инфекция

вирусные гепатиты

сифилис

COVID-19

Осмотр на педикулез, чесотку: да - 1, нет - 2, результат осмотра:

Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции:

Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов (год, осложнения, реакции):

Группа крови

резус-принадлежность

антиген K1 системы Kell

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)

Диагноз клинический, установленный в стационаре, дневном стационаре:

Дата и время установления клинического диагноза: "____" ________________ 20___ г. время: _____ час. _____ мин.

Основное заболевание

код по МКБ

Осложнения основного заболевания

код по МКБ

Внешняя причина при травмах, отравлениях

код по МКБ

Сопутствующие заболевания

код по МКБ

Дополнительные сведения о заболевании

Дата прове-
дения

Наименование оперативного вмешательства (операции), код согласно номенклатуре медицинских услуг

Вид анестезиоло-
гического пособия

Кровопотеря во время оперативного вмешательства (операции), мл.

Исход госпитализации: выписан - 1, в том числе в дневной стационар - 2, в стационар - 3.

Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), куда переведен пациент

Результат госпитализации: выздоровление - 1, улучшение - 2, без перемен - 3, ухудшение - 4, умер - 5.

Умер в

отделении: "____" ________________ 20___ г.

время: _____ час. _____ мин.

Умерла беременная: 1 - до 22 недель беременности, 2 - после 22 недель беременности.

Оформлен листок нетрудоспособности: N ________ от "____" ________________ 20___ г.

(дубликат листка нетрудоспособности N ________ от "____" ________________ 20___ г.)

освобождение от работы с "____" ________________ 20___ г. по "____" ________________ 20___ г.

продление листка нетрудоспособности:

N ________ освобождение от работы с "____" ________________ 20___ г.
по "____" ________________ 20___ г.

N ________ освобождение от работы с "____" ________________ 20___ г.
по "____" ________________ 20___ г.

приступить к работе с "____" ________________ 20___ г.

явка в другую медицинскую организацию (другое структурное подразделение медицинской организации) "____" ________________ 20___ г.

Оформлен листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи (фамилия, имя, отчество (при наличии):

Выдано направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ): "____" ________________ 20___ г.

Сведения о лице, которому может быть передана информация о состоянии здоровья пациента:

фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона

Дополнительные сведения о пациенте