Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Дата рождения: "____" ________________ 20___ г. | |
Масса тела: ______ кг, рост _______ см. | |
Группа крови | резус-принадлежность | антиген K1 системы Kell | |||||||
иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии) | |||||||||
Диагноз: | |||||||||
Основное заболевание | |||||||||
Осложнения основного заболевания | |||||||||
Внешняя причина при травмах, отравлениях | |||||||||
Сопутствующие заболевания | |||||||||
Дополнительные сведения о заболевании | |||||||||
Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные виды непереносимости | |||||||||
в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции: | |||||||||
Дата | |||||||||||||
День пребывания | |||||||||||||
Время | |||||||||||||
температура тела, С° | |||||||||||||
35 | 250 | ||||||||||||
30 | 200 | ||||||||||||
ЧДД | 25 | АД | 150 | ||||||||||
20 | ЧСС | 100 | |||||||||||
15 | 50 | ||||||||||||
10 | 0 | ||||||||||||
Диурез, мл. | |||||||||||||
Дренажи | |||||||||||||
Характеристика дыхания | |||||||||||||
Индекс оксигенации | |||||||||||||
Оценка уровня сознания по шкале Глазго | |||||||||||||
Оценка степени тяжести состояния | |||||||||||||
Введено: | |||||||||||||
внутривенно капельно: | |||||||||||||
внутривенно болюсно: | |||||||||||||
принято внутрь: | |||||||||||||
Гидробаланс | |||||||||||||
По параметрам: частота дыхательных движений (ЧДЦ), артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС) - осуществляется отметка значения, в виде графической метки в промежутке времени регистрируемого параметра. | |
Дополнительная информация (при наличии) | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись | |
врач-анестезиолог-реаниматолог | |
медицинская сестра-анестезист | |