Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального | |||||||||||||||||||||||||||||
предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), ОГРН (ОГРНИП): | |||||||||||||||||||||||||||||
Наименование отделения (структурного подразделения): | |||||||||||||||||||||||||||||
Номер медицинской карты | |||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о пациенте: | |||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения: | Пол: | ||||||||||||||||||||||||||||
Регистрация по месту жительства: | |||||||||||||||||||||||||||||
субъект Российской Федерации | район | город | |||||||||||||||||||||||||||
населенный пункт | улица | дом | |||||||||||||||||||||||||||
строение/корпус | квартира | ||||||||||||||||||||||||||||
Регистрация по месту пребывания: | |||||||||||||||||||||||||||||
субъект Российской Федерации | район | город | |||||||||||||||||||||||||||
населенный пункт | улица | дом | |||||||||||||||||||||||||||
строение/корпус | квартира | ||||||||||||||||||||||||||||
Поступил: в стационар - 1, в дневной стационар - 2 | |||||||||||||||||||||||||||||
Период нахождения в стационаре, дневном стационаре: с "____" ________________ 20___ г. время: _____ час. _____ мин. по "____" ________________ 20___ г. время: _____ час. _____ мин. | |||||||||||||||||||||||||||||
Количество дней нахождения в медицинской организации: | |||||||||||||||||||||||||||||
Исход госпитализации: выписан - 1, в том числе в дневной стационар - 2, в стационар - 3. | |||||||||||||||||||||||||||||
Результат госпитализации: выздоровление - 1, улучшение - 2, без перемен - 3, ухудшение - 4. | |||||||||||||||||||||||||||||
Форма оказания медицинской помощи: плановая - 1, экстренная - 2 (указать) | |||||||||||||||||||||||||||||
Дополнительные сведения о пациенте и госпитализации: | |||||||||||||||||||||||||||||
Заключительный клинический диагноз: | |||||||||||||||||||||||||||||
Основное заболевание | код по МКБ | ||||||||||||||||||||||||||||
Осложнения основного заболевания | код по МКБ | ||||||||||||||||||||||||||||
Внешняя причина при травмах, отравлениях | код по МКБ | ||||||||||||||||||||||||||||
Сопутствующие заболевания | код по МКБ | ||||||||||||||||||||||||||||
Дополнительные сведения о заболевании | |||||||||||||||||||||||||||||
Состояние при поступлении: | |||||||||||||||||||||||||||||
Проведенные обследования, лечение, медицинская реабилитация: | |||||||||||||||||||||||||||||
Осмотры врачей-специалистов, консилиумы врачей, врачебные комиссии: | |||||||||||||||||||||||||||||
Результаты медицинского обследования: | |||||||||||||||||||||||||||||
Применение лекарственных препаратов (включая химиотерапию, вакцинацию), медицинских изделий, лечебного питания: | |||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||
Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов: | |||||||||||||||||||||||||||||
Оперативные вмешательства (операции), включая сведения об анестезиологическом пособии: | |||||||||||||||||||||||||||||
Медицинские вмешательства: | |||||||||||||||||||||||||||||
Дополнительные сведения: | |||||||||||||||||||||||||||||
Состояние при выписке, трудоспособность, листок нетрудоспособности: | |||||||||||||||||||||||||||||
Рекомендации: | |||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись | |||||||||||||||||||||||||||||
лечащий врач | |||||||||||||||||||||||||||||
заведующий отделением | |||||||||||||||||||||||||||||
"____" ________________ 20___ г._____ час. _____ мин. | |||||||||||||||||||||||||||||