Сведения о пациенте: | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Дата рождения: "____" ________________ 20___ г. | |
Дата и время начала оперативного вмешательства (операции): "____" ________________ 20___ г._____ час. _____ мин. | |
Дата и время окончания оперативного вмешательства (операции): "____" ________________ 20___ г._____ час. _____ мин. | |
Продолжительность оперативного вмешательства (операции): _____ час. _____ мин. | |
Наименование оперативного вмешательства (операции): | ||||||
Код согласно номенклатуре медицинских услуг: | ||||||
Диагноз до оперативного вмешательства (операции): | ||||||
Основное заболевание | ||||||
Осложнения основного заболевания | ||||||
Внешняя причина при травмах, отравлениях | ||||||
Сопутствующие заболевания | ||||||
Дополнительные сведения о заболевании | ||||||
Премедикация (наименование лекарственных препаратов, лекарственная форма, дозировка, способ введения): | |||||
Группа крови | резус-принадлежность | антиген K1 системы Kell | |||
иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии) | ||||||||||||||||||
Степень риска оперативного вмешательства (операции): | ||||||||||||||||||
План оперативного вмешательства (операции): | ||||||||||||||||||
Описание оперативного вмешательства (операции): | ||||||||||||||||||
Осложнения, возникшие в ходе оперативного вмешательства (операции): | ||||||||||||||||||
Использование медицинских изделий (оборудования) (эндоскопическое, лазерное, криогенное, рентгеновское, иное): | ||||||||||||||||||
Подсчет операционного материала: инструменты | салфетки | |||||||||||||||||
Кровопотеря во время оперативного вмешательства (операции), мл. | ||||||||||||||||||
Вид анестезиологического пособия: | ||||||||||||||||||
Диагноз после оперативного вмешательства (операции): | ||||||||||||||||||
Основное заболевание | ||||||||||||||||||
Осложнения основного заболевания | ||||||||||||||||||
Внешняя причина при травмах, отравлениях | ||||||||||||||||||
Сопутствующие заболевания | ||||||||||||||||||
Дополнительные сведения о заболевании | ||||||||||||||||||
Имплантированные медицинские изделия: | ||||||||||||||||||
Назначения: | ||||||||||||||||||
Операционный материал, взятый для проведения морфологического исследования: | ||||||||||||||||||
Операционный материал направлен: | ||||||||||||||||||
Персонал, участвующий при проведении оперативного вмешательства (операции) (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись): | ||||||||||||||||||
состав оперирующей бригады: | ||||||||||||||||||
оперирующий врач | ||||||||||||||||||
ассистирующий врач | ||||||||||||||||||
операционная медицинская сестра | ||||||||||||||||||
состав бригады анестезиологии-реанимации: | ||||||||||||||||||
врач-анестезиолог-реаниматолог | ||||||||||||||||||
медицинская сестра-анестезист | ||||||||||||||||||