Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента: | ||||||||||
Дата рождения: "____" ________________ 20___ г. | ||||||||||
Гражданство: | документ, удостоверяющий личность: | серия | N | |||||||
номер телефона: | адрес электронной почты: | |||||||||
Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации | район | |||||||||||
город | населенный пункт | улица | дом | |||||||||
строение/корпус | квартира | |||||||||||
Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации | район | |||||||||||
город | населенный пункт | улица | дом | |||||||||
строение/корпус | квартира | |||||||||||
Местность: городская - 1, сельская - 2. | ||||||
Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 3. | ||||||
Общее образование: 1 - дошкольное образование; 2 - начальное общее образование; 3 - основное общее образование; 4 - среднее общее образование; профессиональное образование: 5 - среднее профессиональное образование; 6 - высшее образование; неизвестно - 7. | ||||||
Занятость: работает - 1, проходит военную и приравненную к ней службу - 2, пенсионер - 3, обучающийся - 4, не работает - 5, прочее - 6 ____________. Для детей: дошкольник, организован - 7, дошкольник, не организован - 8, школьник - 9; социальное положение: ребенок-сирота - 10, без попечения родителей - 11, проживающий в организации для детей-сирот - 12. Место работы, место учебы, наименование дошкольного образовательного учреждения, наименование организации для детей-сирот: | ||||||
Должность (для работающего): | ||||||
Группа инвалидности: | ||||||
Лицо, подвергшееся радиационному облучению: да - 1, нет - 2 | ||||||
Полис обязательного медицинского страхования: | ||||||
дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования: "____" ________________ 20___ г. | ||||||
данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом или определенной застрахованному лицу: | ||||||
СНИЛС: | ||||||
Основной вид оплаты: обязательное медицинское страхование - 1, средства бюджета (всех уровней) - 2, | ||||||
платные медицинские услуги - 3, в том числе добровольное медицинское страхование - 4, другое - 5 | ||||||
Сведения об ознакомлении с медицинской документацией: | ||||||