Действующий

Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения (с изменениями на 1 марта 2024 года)

СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ


Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента:

Дата рождения: "____" ________________ 20___ г.

Гражданство:

документ, удостоверяющий личность:

серия

N

номер телефона:

адрес электронной почты:

Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

строение/корпус

квартира

Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

строение/корпус

квартира

Местность: городская - 1, сельская - 2.

Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 3.

Общее образование: 1 - дошкольное образование; 2 - начальное общее образование; 3 - основное общее образование; 4 - среднее общее образование; профессиональное образование: 5 - среднее профессиональное образование; 6 - высшее образование; неизвестно - 7.

Занятость: работает - 1, проходит военную и приравненную к ней службу - 2, пенсионер - 3, обучающийся - 4, не работает - 5, прочее - 6 ____________. Для детей: дошкольник, организован - 7, дошкольник, не организован - 8, школьник - 9; социальное положение: ребенок-сирота - 10, без попечения родителей - 11, проживающий в организации для детей-сирот - 12. Место работы, место учебы, наименование дошкольного образовательного учреждения, наименование организации для детей-сирот:

Должность (для работающего):

Группа инвалидности:

Лицо, подвергшееся радиационному облучению: да - 1, нет - 2

Полис обязательного медицинского страхования:

дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования: "____" ________________ 20___ г.

данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом или определенной застрахованному лицу:

СНИЛС:

Основной вид оплаты: обязательное медицинское страхование - 1, средства бюджета (всех уровней) - 2,

платные медицинские услуги - 3, в том числе добровольное медицинское страхование - 4, другое - 5

Сведения об ознакомлении с медицинской документацией: