"____" ________________ 20___ г. | ||
(дата составления) |
Сведения о пациенте: | |||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||
Дата рождения "____" ________________ 20___ г. | |||||||||||
Дата и время поступления: "____" ________________ 20___ г. время: _____ час. _____ мин. | |||||||||||
Диагноз: | |||||||||||
Основное заболевание | |||||||||||
Осложнения основного заболевания | |||||||||||
Внешняя причина при травмах, отравлениях | |||||||||||
Сопутствующие заболевания | |||||||||||
Дополнительные сведения о заболевании | |||||||||||
Особенности анамнеза: | |||||||||||
аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции: | |||||||||||
постоянный прием лекарственных препаратов: | |||||||||||
наличие имплантированных медицинских изделий: | |||||||||||
Физикальное исследование, локальный статус | |||||||||||
Результаты медицинского обследования: | |||||||||||
Дополнительные сведения: | |||||||||||
Обоснование необходимости проведения оперативного вмешательства (операции), медицинские показания, планируемое оперативное вмешательство (операция), планируемый вид анестезиологического пособия: | |||||||||||
Сведения о наличии информированного добровольного согласия на оперативное вмешательство (операцию): | |||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) оперирующего врача, должность, специальность | |||||||||||
подпись | |||||||||||