Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения (с изменениями на 1 марта 2024 года)

Жалобы:

Анамнез заболевания:

Анамнез жизни:

Сведения о листке нетрудоспособности (при наличии):

Физикальное исследование, локальный статус:

тяжесть состояния пациента:

уровень сознания по шкале Глазго: ____________ баллов;

оценка состояния кожных покровов: телесного цвета, обычной влажности, без патологических высыпаний,

иные сведения (при наличии):

отеки: не определяются/определяются, указать локализацию (при наличии)

оценка состояния видимых слизистых оболочек: розовые, без патологических высыпаний; иктеричность склер; инъекция сосудов склер; гиперемия конъюнктивы; иные сведения (при наличии)

состояние подкожно-жировой клетчатки: нормальное, гипотрофия, ожирение, иные сведения (при наличии)

результаты пальпации лимфатических узлов: не пальпируются, не увеличены; пальпируются, увеличены

(указать локализацию)

иные сведения (при наличии)

оценка костно-мышечной системы: без патологических изменений, иные сведения (при наличии)

результаты аускультации легких: дыхание проводится по всем отделам, хрипов нет, иные сведения (при наличии)

результаты перкуссии и аускультация сердца: перкуторно границы сердца не изменены; аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не определяется; иные сведения (при наличии)

результаты пальпации органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки (перкуторно и пальпаторно в сантиметрах из-под края реберной дуги): пальпация органов брюшной полости безболезненна, печень по краю реберной дуги, иное (при наличии)

селезенка: не пальпируется, иное (при наличии)

оценка характера стула и кратности дефекации: стул нормальный оформленный, без патологических включений, 1-2 раза в день, иные сведения (при наличии)

наличие симптомов раздражения брюшины: не определяются, иные сведения (при наличии)

результат пальцевого ректального исследования: дополнительные образования не определяются, иные сведения (при наличии)

результаты обследования мочеполовой системы: патологических изменений не определяется, область проекции почек внешне не изменена, симптом поколачивания отрицательный, иные сведения (при наличии)

оценка характера мочеиспускания: свободное, не затруднено, произвольное, безболезненное, иные сведения (при наличии)

наличие менингеальных симптомов: не определяются, иные сведения (при наличии)

термометрия: ________ (С), измерения частоты сердечных сокращений, пульса (частоты пульса): ____________ ударов в минуту, артериальное давление: ______________________ мм. рт. ст.,

антропометрия (измерение роста и массы тела): рост _________ см., масса тела _________ кг, частота дыхательных движений: ____________ в минуту, насыщение крови кислородом (сатурация): ________________%.

иные сведения (при наличии), локальный статус:

Предварительный диагноз (диагноз при поступлении):

Основное заболевание

Осложнения основного заболевания

Внешняя причина при травмах, отравлениях

Сопутствующие заболевания

Дополнительные сведения о заболевании

Обоснование предварительного диагноза (диагноза при поступлении)

Обоснование оказания медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара:

Выполнены медицинские вмешательства:

План обследования:

План лечения:

Назначения:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача, должность, специальность

подпись