Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального | |
предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), ОГРН (ОГРНИП): | |
Наименование отделения (структурного подразделения): | ||||||||||||||||||||||||
Номер медицинской карты | ||||||||||||||||||||||||
Сведения о пациенте: | ||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | Пол | |||||||||||||||||||||||
Регистрация по месту жительства: | ||||||||||||||||||||||||
субъект Российской Федерации | район | город | ||||||||||||||||||||||
населенный пункт | улица | дом | ||||||||||||||||||||||
строение/корпус | квартира | |||||||||||||||||||||||
Регистрация по месту пребывания: | ||||||||||||||||||||||||
субъект Российской Федерации | район | город | ||||||||||||||||||||||
населенный пункт | улица | дом | ||||||||||||||||||||||
строение/корпус | квартира | |||||||||||||||||||||||
Поступил: в стационар - 1, в дневной стационар - 2 | ||||||||||||
Период нахождения в стационаре, дневном стационаре: с "____" ________________ 20___ г. время: _____ час. _____ мин. по "____" ________________ 20___ г. время: _____ час. _____ мин. | ||||||||||||
Количество дней нахождения в медицинской организации | ||||||||||||
Дата и время наступления смерти: "____" ________________ 20___ г. время: _____ час. _____ мин. | ||||||||||||
Форма оказания медицинской помощи: плановая - 1, экстренная - 2 (указать) | ||||||||||||
Дополнительные сведения о пациенте и госпитализации: | ||||||||||||
Заключительный клинический диагноз (посмертный): | ||||||||||||
Основное заболевание | код по МКБ | |||||||||||
Осложнения основного заболевания | код по МКБ | |||||||||||
Внешняя причина при травмах, отравлениях | код по МКБ | |||||||||||
Сопутствующие заболевания | код по МКБ | |||||||||||
Дополнительные сведения о заболевании | ||||||||||||
Состояние при поступлении: | ||||||||||||
Проведенные обследования, лечение, медицинская реабилитация: | ||||||||||||
Осмотры врачей-специалистов, консилиумы врачей, врачебные комиссии: | ||||||||||||
Результаты медицинского обследования: | ||||||||||||
Применение лекарственных препаратов (включая химиотерапию, вакцинацию), медицинских изделий, лечебного питания: | ||||||||||||
Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов: | ||||||||||||
Оперативные вмешательства (операции), включая сведения об анестезиологическом пособии: | ||||||||||||
Медицинские вмешательства: | ||||||||||||
Дополнительные сведения: | ||||||||||||
Обстоятельства смерти: | ||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись | ||||||||||||
лечащий врач | ||||||||||||
заведующий отделением | ||||||||||||
"____" ________________ 20___ г._____ час. _____ мин. | ||||||||||||