Форма
Направление на госпитализацию в стационар
(круглосуточный и дневной) или консультацию,
проведение лабораторно-инструментальных исследований
в амбулаторно-поликлинических условиях
┌═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
│ Направление
│ ┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
│ │1. Реквизиты медицинской организации, выдавшей направление
│ │ ┌═══┬═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │ │ │ Наименование медицинской организации │
│ │ └═══┴═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
│ │ ┌═══┬═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │ │ │ Адрес, телефон │
│ │ └═══┴═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
│ │ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│ │ Код медицинской организации │6 │6 │ │ │ │ │
│ │ ├══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│ │ Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┴══┴══…
│ │ Код структурного подразделения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┴══┴══┴══…
│ │ Код врача, выдавшего направление │ │ │ │ │ │ │
│ │ └══┴══┴══┴══┴══┴══…
│ │ Специальность врача,
│ │ выдавшего направление ________________________________________
│ │ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│ │ Дата выдачи направления │ │ │ │ │ │ │ │ │ N направления │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══… └══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…