Действующий

О введении единой формы электронного направления на госпитализацию в стационар (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение лабораторно-инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях, выдаваемого медицинскими организациями Свердловской области (с изменениями на 29 марта 2024 года)



Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 19 апреля 2019 г. N 759-п/149

(в ред. Приказа Минздрава Свердловской области N 1190-п,
ТФОМС Свердловской области N 253 от 18.06.2019)



                                            Форма

                          Направление на госпитализацию в стационар

                        (круглосуточный и дневной) или консультацию,

                    проведение лабораторно-инструментальных исследований

                           в амбулаторно-поликлинических условиях

┌═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════ 

│                                         Направление

│ ┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════ 

│ │1. Реквизиты медицинской организации, выдавшей направление

│ │  ┌═══┬═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰

│ │  │   │                       Наименование медицинской организации                      │ 

│ │  └═══┴═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════…

│ │  ┌═══┬═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰

│ │  │   │                                  Адрес, телефон                                 │ 

│ │  └═══┴═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════…

│ │                                    ┌══┬══┬══┬══┬══┬══‰

│ │   Код медицинской организации      │6 │6 │  │  │  │  │ 

│ │                                    ├══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰

│ │   Код ОГРН                         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ 

│ │                                    ├══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┴══┴══…

│ │   Код структурного подразделения   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ 

│ │                                    ├══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┴══┴══┴══…

│ │   Код врача, выдавшего направление │  │  │  │  │  │  │ 

│ │                                    └══┴══┴══┴══┴══┴══…

│ │   Специальность врача,

│ │   выдавшего направление            ________________________________________

│ │                           ┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰               ┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰

│ │   Дата выдачи направления │  │  │  │  │  │  │  │  │ N направления │  │  │  │  │  │  │  │ 

│ │                           └══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…               └══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…