Действующий

О введении единой формы электронного направления на госпитализацию в стационар (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение лабораторно-инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях, выдаваемого медицинскими организациями Свердловской области (с изменениями на 29 марта 2024 года)


        4.3. Приложение к направлению на госпитализацию в стационар

          (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение

                 лабораторно-инструментальных исследований

 в амбулаторно-поликлинических условиях в противотуберкулезном диспансере:


Анамнез, проведенное обследование и лечение

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________


Взят на учет, ЦВКК дата _________________________ Группа ДУ _______________

Режим химиотерапии ________________________________________________________

Дата исследования (дата записи на исследование)

Метод обследования

Результат

Консультация торакального хирурга

Рентгенотомографическое исследование органов грудной клетки

КТ-исследование (При отсутствии результатов исследований указать дату предварительной записи или сдачи)

Диаскин-тест

N 1 _____________

N 2 _____________

N 3 _____________

Бактериоскопическое исследование мокроты на наличие КУМ

     (трехкратно в течение 2 дней)

или

Двукратное исследование диагностического материала методом люминесцентной микроскопии *

     (2 пробы в течение 2 дней)

МГМ (с определением чувствительности как минимум к рифампицину)

Посев на плотную питательную среду

Посев на жидкую питательную среду

ФБС "__" __________ цитологическое исследование "__" __________

Фибробронхоскопия (с комплексом биопсий)

ОАК

ОАМ

ЭКГ

УЗИ органов брюшной полости (по показаниям)

Биохимическое исследование (билирубин, АСТ, АЛТ, глюкоза, креатинин)

Результат обследования на ВИЧ

Анти-HBS-Ag ACV

Консультация инфекциониста (ВИЧ-пациент)

Осмотр гинеколога

Консультация пульмонолога, онколога

Консультация офтальмолога