4.11. Приложение к направлению:
┌══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ НАПРАВЛЕНИЕ │
│ материала пациента на проведение арбитражного лабораторного │
│ исследования на наличие антител к ВИЧ │
│ │
│ (заполняются дополнительные сведения в соответствии с Приказом МЗ СО │
│ от 15 марта 2017 года N 381-п) │
│ │
│ Гражданство обследуемого │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ │
│ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰ │
│ СНИЛС N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══… │
│ ┌══┬══┬══‰ │
│ Код контингента обследуемого │ │ │ │ │
│ └══┴══┴══… │
│ Срок беременности ______________________ │
│ ┌══┬══‰ ┌══┬══‰┌══┬══┬══┬══‰ │
│ Дата последнего положительного результата ИФА │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │
│ └══┴══… └══┴══…└══┴══┴══┴══… │
│ Название лаборатории │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ Результат ИФА - ОП Крит./ОП пациента ___________________________________________________ │
│ Название тест-системы, серия, срок годности тест-систем │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ ┌══┬══‰ ┌══┬══‰┌══┬══┬══┬══‰ │