4.13. Приложение к направлению:
┌══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ НАПРАВЛЕНИЕ на цитологическое исследование материала, полученного при │
│ профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге │
│ (заполняются дополнительные сведения с Приказом МЗ РФ от 24 апреля 2003 года N 174) │
│ │
│ Дата последней менструации __________. Менопауза (лет) ___________ │
│ Проводимое лечение │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ Соскоб получен (нужное подчеркнуть): влагалище, экзоцервикс, эндоцервикс │
│ ┌══┬══‰ ┌══┬══‰┌══┬══┬══┬══‰ │
│ Дата взятия биологического материала │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │
│ └══┴══… └══┴══…└══┴══┴══┴══… │
│ Результат цитологического исследования N __________ │
│ ┌══┬══‰ ┌══┬══‰┌══┬══┬══┬══‰ │
│ Дата поступления материала │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │
│ └══┴══… └══┴══…└══┴══┴══┴══… │
│ Подпись _______________________________________ │
└══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════…