Действующий

О введении единой формы электронного направления на госпитализацию в стационар (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение лабораторно-инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях, выдаваемого медицинскими организациями Свердловской области (с изменениями на 29 марта 2024 года)


    4.13. Приложение к направлению:


┌══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰

│           НАПРАВЛЕНИЕ на цитологическое исследование материала, полученного при          │ 

│                   профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге                   │ 

│    (заполняются дополнительные сведения с Приказом МЗ РФ от 24 апреля 2003 года N 174)   │ 

│                                                                                          │ 

│ Дата последней менструации __________. Менопауза (лет) ___________                       │ 

│ Проводимое лечение                                                                       │ 

│ ________________________________________________________________________________________ │ 

│ ________________________________________________________________________________________ │ 

│ ________________________________________________________________________________________ │ 

│ ________________________________________________________________________________________ │ 

│ Соскоб получен (нужное подчеркнуть): влагалище, экзоцервикс, эндоцервикс                 │ 

│                                          ┌══┬══‰ ┌══┬══‰┌══┬══┬══┬══‰                    │ 

│ Дата взятия биологического материала     │  │  │ │  │  ││  │  │  │  │                    │ 

│                                          └══┴══… └══┴══…└══┴══┴══┴══…                    │ 

│ Результат цитологического исследования N __________                                      │ 

│                                          ┌══┬══‰ ┌══┬══‰┌══┬══┬══┬══‰                    │ 

│ Дата поступления материала               │  │  │ │  │  ││  │  │  │  │                    │ 

│                                          └══┴══… └══┴══…└══┴══┴══┴══…                    │ 

│                                          Подпись _______________________________________ │ 

└══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════…