4.18. Приложение к направлению:
┌══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Направление на неонатальный скрининг │
│ ┌═════════════════‰ ┌════════════════════‰ │
│ N тест бланка │ │ Лабораторный │ │ │
│ │ │ N │ │ │
│ └═════════════════… └════════════════════… │
│ ┌══‰ │
│ первичный (x) │ │ Заполнять печатными │
│ │ │буквами │
│ └══… │
│ название медицинского учреждения N истории родов/карты │
│ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══‰ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══… └══┴══┴══┴══┴══┴══… │
│ отделение │
│ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══… │
│ контактный телефон Дата взятия Дата родов │
│ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══‰ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══‰ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══… └══┴══┴══┴══┴══┴══… └══┴══┴══┴══┴══┴══… │
│ Ф.И.О. матери │
│ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ пол (x) Кол-во │
│ └══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══… плодов │
│ │
│ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰ ┌══‰ ┌══‰ ┌══════════════‰ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ м │ │ж │ │ │ / │ │