4.5. Приложение к направлению
┌══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Направление на госпитализацию в психиатрический стационар: │
│ │
│ Анамнез жизни: _________________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ Анамнез заболевания: ___________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ Психический статус: ____________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ Предварительный диагноз: _______________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ Цель направления из перечня: │
│ ┌══‰ │
│ 1. на лечение, │ │ │
│ └══… │
│ ┌══‰ │
│ 2. на реабилитацию, │ │ │
│ └══… │
│ ┌══‰ │
│ 3. на принудительное лечение, │ │ │
│ └══… │
│ ┌══‰ │
│ 4. на проведение экспертизы: │ │ │
│ └══… │
│ ┌══‰ │