4.12. Приложение к направлению:
┌══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ НАПРАВЛЕНИЕ │
│ на цитологическое диагностическое исследование │
│ (заполняются дополнительные сведения с Приказом МЗ РФ от 24 апреля 2003 года N 174) │
│ │
│ Краткий анамнез и важнейшие клинические симптомы: │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ Данные инструментального обследования (рентгенологического, УЗИ, КТ, эндоскопического и │
│ др.) │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ Проведенное лечение (оперативное, лучевое, химиотерапия; доза, дата начала и окончания │
│ лечения) │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ Локализация процесса и способ получения материала │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ Объем и макроскопическое описание биологического материала, маркировка препаратов │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________________________ │