4.15. Приложение к направлению:
┌══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Направление на компьютерную томографию │
│ │
│ Зона обследования │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ │
│ Введение контрастного препарата: │
│ ┌══‰ │
│ не требуется │ │ │
│ └══… │
│ ┌══‰ │
│ требуется │ │ │
│ └══… │
│ ┌══‰ │
│ на усмотрение лучевого диагноста │ │ │
│ └══… │
│ Цель исследования: │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ ┌══‰ │
│ День менструального цикла (при исследовании таза у женщин) │ │ │
│ └══… │
│ Анамнез │
│ ________________________________________________________________________________________ │
│ Аллергоанамнез: │
│ │
│ Результаты предыдущих исследований: │
│ │
└══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════…