ПРАВИТЕЛЬСТВО АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 14 декабря 2006 года N 423-П
О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области
(Утратил силу:
постановление Правительства Астраханской области от 23.12.2009 N 661-П)
(Изменения и дополнения:
постановление Правительства Астраханской области от 13.08.2009 N 432-П НГР:RU30000200900828;
постановление Правительства Астраханской области от 28.01.2009 N 21-П НГР:RU30000200900060;
постановление Правительства Астраханской области от 04.04.2008 N 146-П НГР:RU30000200800260;
постановление Правительства Астраханской области от 05.09.2007 N 389-П НГР:RU30000200700701;
постановление Правительства Астраханской области от 22.06.2007 N245-П НГР:RU30000200700435).
Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (НГР:RU0000R199100357), постановления Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (НГР:RU0000R199304646)
Правительство Астраханской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области (далее - Правила).
2. Астраханскому областному территориальному фонду обязательного медицинского страхования (Цих А.Г.):
2.1. Привести договоры Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями на 2007 год в соответствие с настоящими Правилами.
2.2. Обязать страховые медицинские организации, действующие на территории области, в месячный срок привести договорные отношения между субъектами обязательного медицинского страхования в соответствие с данными Правилами.
2.3. Оказать практическую помощь руководителям медицинских учреждений (организаций) области в организации работы по применению настоящих Правил.
3. Признать утратившими силу постановления Правительства Астраханской области:
- от 06.12.2005 N427-П "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области" (НГР:RU30000200500653);
- от 04.05.2006 N142-П "О внесении изменений в постановление Правительства Астраханской области от 06.12.2005 N 427-П" (НГР:RU30000200600212);
- от 30.05.2006 N 176-П "О внесении изменений в постановление Правительства Астраханской области от 06.12.2005 N 427-П" (НГР:RU30000200600266);
- от 21.07.2006 N 232-П "О внесении изменений в постановление Правительства Астраханской области от 06.12.2005 N 427-П" (НГР:RU30000200600379).
4. Агентству по печати и информационным коммуникациям Астраханской области (Зайцева М.А.) опубликовать настоящее постановление в средствах массовой информации.
5. Постановление вступает в силу по истечении 10 дней после его официального опубликования.
Губернатор
Астраханской области
А.А. Жилкин
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением
Правительства
Астраханской области
от 14.12.2006 N 423-П
Правила обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области (далее - Правила) разработаны в соответствии с законами Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (НГР:RU0000R199100357), "Об организации страхового дела в Российской Федерации", федеральными законами "Об основах обязательного социального страхования", "О государственной социальной помощи", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 N3856/30-3/и, другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и Астраханской области, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
(Пункт 1.1 в редакции постановления Правительства Астраханской области от 22.06.2007 N245-П НГР:RU30000200700435).
1.2.Правила устанавливают условия и порядок осуществления обязательного медицинского страхования граждан на территории Астраханской области.
1.3. Гражданам Российской Федерации на территории Астраханской области гарантированы предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в объеме и на условиях действующей программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской и лекарственной помощи на территории Астраханской области на соответствующий год.
(Абзац в редакции постановления Правительства Астраханской области от 22.06.2007 N245-П НГР:RU30000200700435).
В рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17.07.99 N178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (НГР:RU0000R199903610).
(Абзац в редакции постановления Правительства Астраханской области от 22.06.2007 N245-П НГР:RU30000200700435).
Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств ОМС, а также порядок взаимодействия Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) с Пенсионным фондом Российской Федерации (далее - ПФР), Фонда со страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), Фонда (СМО) с лечебными учреждениями по лекарственному обеспечению определяются совместно ПФР и Фондом с учетом требований законодательства Российской Федерации и нормативных правовых актов Министерства социального развития Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС).
Программа обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС) является составной частью программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области на соответствующий год (далее - Программа госгарантий). Программа госгарантий разрабатывается и утверждается на каждый год на основании Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации.
Программа ОМС содержит перечень видов и объемов оказания медицинской помощи гражданам в Астраханской области, финансируемой за счет средств ОМС, перечень учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, учреждение здравоохранения.
1.5. Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования, которые осуществляют контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС в учреждения здравоохранения и страховые медицинские организации. В случае установления Фондом нецелевого использования средств ОМС на основании предписания Фонда указанные средства должны быть восстановлены.
(Пункт 1.5. в редакции постановления Правительства Астраханской области от 28.01.2009 N 21-П НГР:RU30000200900060)
2. Взаимоотношения Фонда со страхователями
2.1. Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением об Астраханском областном территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Администрации Астраханской области от 29.11.2004 N18/203.
2.2. При обязательном медицинском страховании населения Астраханской области:
- страхователем неработающего населения является министерство здравоохранения Астраханской области (далее - министерство);
- страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в Фонд.
(Абзац в редакции постановления Правительства Астраханской области от 22.06.2007 N245-П НГР:RU30000200700435).
К категории неработающего населения относятся дети дошкольного возраста; обучающиеся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования на дневных, очных формах обучения; безработные, зарегистрированные в установленном законом порядке; домохозяйки; временно неработающие трудоспособного возраста лица, нуждающиеся в лечении; трудоспособного возраста лица, не работающие в связи с уходом за инвалидами или лицами, достигшими возраста 80 лет; неработающие пенсионеры; неработающие лица, признанные в установленном порядке беженцами или вынужденными переселенцами; неработающие родители и опекуны с детьми до 3 лет; неработающие матери с детьми до 15 лет.
2.3. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд уплачиваются министерством за счет средств, предусмотренных на эти цели в законах Астраханской области об областном бюджете Астраханской области на соответствующий год. Согласно Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N1018 (НГР:RU0000R199304646), плательщики взносов на ОМС неработающего населения обязаны зарегистрироваться в Фонде.
Страхователи работающего населения обязаны уплачивать страховые взносы в Фонд в составе единого социального налога, единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности, единого социального налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, единого сельскохозяйственного налога и других в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации.
2.4. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения, прочих неналоговых поступлений должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы ОМС.
2.5. Фонд осуществляет регистрацию страхователей в соответствии с Правилами регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 15.09.2005 N 570 (НГР:RU0000R200503748). Регистрация страхователей в Фонде и заключение договоров ОМС работающих граждан со страховщиком производится после представления страхователем списков штатных сотрудников и документов, подтверждающих факт оплаты страховых взносов в части, подлежащей зачислению в Фонд.
2.6. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд.
3. Взаимоотношения страхователя и СМО
3.1. СМО, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, всех предусмотренных законодательством Российской Федерации форм собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации". СМО осуществляют свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе, на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по ОМС.
3.2. Взаимоотношения страхователя и СМО определяются договорами обязательного медицинского страхования, которые оформляются на основании типовых договоров (приложения N 1, 2 к Правилам). При подписании договора страхования неработающего населения страхователь учитывает всю численность неработающего населения, проживающего на данной территории, в соответствии с данными территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Астраханской области. Страхователь несет ответственность за недостоверность сведений, указанных в договоре, согласно действующему законодательству Российской Федерации.
3.3. Договоры страхования работающих граждан с общей численностью застрахованных до 20 человек заключаются на срок не более 1 года, с общей численностью застрахованных более 20 человек - на срок не более 3 лет при условии проведения СМО ежегодной выверки списков застрахованных. Документы о ежегодной сверке (акт сверки - на бумажном носителе, списки застрахованных - в электронном виде) представляются в Фонд. Договор страхования подписывается сторонами при наличии информационной справки о регистрации страхователя в Фонде.
(Абзац в редакции постановления Правительства Астраханской области от 22.06.2007 N245-П НГР:RU30000200700435).
Договор страхования неработающих граждан заключается на конкурсной основе, вступает в силу с момента его подписания и действует до заключения страхователем нового договора с победителем открытого конкурса по отбору СМО на оказание услуг по ОМС неработающего населения Астраханской области. Договор страхования неработающего населения прекращает свое действие в отношении граждан, в пользу которых заключен договор ОМС работающих граждан страхователями работающего населения с момента его заключения. В пользу гражданина в течение одного и того же периода может быть заключен только один договор ОМС. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям, указанным в Гражданском кодексе Российской Федерации, и в сроки, предусмотренные в договоре, а также в случае отзыва лицензии у страховщика. Перечень государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, с которыми страховщик заключил договоры на предоставление лечебно - профилактической помощи всех видов, предусмотренных Программой ОМС, а также поименный список застрахованных на бумажном и магнитном носителях, заверенный подписью и печатью страхователя, являются неотъемлемой частью договоров страхования.
3.4. Договор страхования предусматривает обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в учреждение здравоохранения с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС.
3.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации \"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации\" (НГР:RU0000R199100357) отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в соответствующем территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в Фонд в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.6. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
4. Взаимоотношения Фонда и СМО
4.1. Фонд, обеспечивая финансирование Программы ОМС, финансирует СМО на основании договора Фонда со СМО. Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Положением о порядке определения подушевых нормативов финансирования Программы ОМС, утвержденным решением правления Фонда от 31.10.2005 N 8, с учетом половозрастных коэффициентов потребления медицинских услуг.
Фонд доводит до сведения СМО подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
СМО должна вести индивидуальный учет страхователей и застрахованных по ОМС, представляя информацию в Фонд в сроки и по формам отчетности, предусмотренным ФФОМС и Фондом. Страховщик ведет работу со страхователем по изъятию у застрахованного населения недействующих полисов, несет ответственность за достоверность представляемой информации в соответствии с условиями договора Фонда со СМО, для осуществления контроля достоверности получаемой информации о количестве застрахованных граждан Фонд имеет право проводить документальные проверки у страхователей с целью уточнения списков работающих граждан. В случае повторения фактов представления недостоверной информации Фонд вправе предъявить СМО штрафные санкции, размеры которых определяются договором Фонда со СМО.
(Абзац в редакции постановления Правительства Астраханской области от 04.04.2008 N 146-П НГР:RU30000200800260)
Фонд на основании информации, представляемой управлением Федеральной налоговой службы по Астраханской области, службой записи актов гражданского состояния Астраханской области, управлением федеральной государственной службы занятости населения по Астраханской области, отделением Пенсионного фонда Российской Федерации (государственным учреждением) по Астраханской области, военным комиссариатом Астраханской области и управлением внутренних дел Астраханской области, проводит анализ списка застрахованных: исключает из числа застрахованных лиц, полисы которых по разным причинам прекратили свое действие.
