ПРАВИТЕЛЬСТВО АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 28 января 2009 года N 21-П

О внесении изменений в постановление Правительства Астраханской области от 14.12.2006 N 423-П

(Утратил силу:

постановление Правительства Астраханской области от 23.12.2009 N 661-П)

В целях усиления контроля за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования

Правительство Астраханской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Внести в постановление Правительства Астраханской области от 14.12.2006 N 423-П "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области" (НГР:RU30000200600814) следующие изменения:

1.1. Пункт 1.5 раздела 1 Правил обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области, утвержденных постановлением (далее - Правила ОМС), изложить в следующей редакции:

"1.5. Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования, которые осуществляют контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС в учреждения здравоохранения и страховые медицинские организации. В случае установления Фондом нецелевого использования средств ОМС на основании предписания Фонда указанные средства должны быть восстановлены".

1.2. Пункт 4.16 раздела 4 Правил ОМС исключить.

1.3. Пункт 5.8 раздела 5 Правил ОМС изложить в новой редакции:

"5.8. СМО совместно с Фондом осуществляют контроль объемов и качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам по ОМС. За предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества, в неустановленные сроки, несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи, а также за отказ в предоставлении медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС, учреждение здравоохранения несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и условиями договора.

Основанием для применения этой ответственности является акт экспертизы, оформляемый страховщиком по результатам проведенной им проверки в учреждении здравоохранения.

Выявленные СМО в результате экспертизы случаи оказания медицинской помощи ненадлежащего качества оформляются актом экспертизы. Акт экспертизы является основанием к применению мер экономического воздействия к ЛПУ в соответствии с договором на оказание лечебно-профилактической помощи.

В случае необоснованного взимания платы с пациента за медицинские услуги, предусмотренные Программой ОМС, в том числе приобретения за счет пациента медикаментов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, перевязочного материала и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания медицинской помощи, ЛПУ возмещает нанесенный материальный ущерб застрахованному в соответствии с действующим законодательством".

1.4. Пункт 5.9 раздела 5 Правил ОМС изложить в новой редакции:

"5.9. В случае досрочного расторжения СМО договора страхования последняя извещает об этом учреждения здравоохранения. Если лечение застрахованного было начато в период действия договора страхования, а во время лечения полис прекратил свое действие, СМО должна произвести оплату данного случая в полном объеме. СМО еженедельно извещают учреждения здравоохранения и Фонд о полисах, признанных недействующими за истекший период".

1.5. Раздел 5 Правил ОМС дополнить пунктом 5.12 следующего содержания:

"5.12. При выявлении Фондом фактов нецелевого использования ЛПУ средств ОМС составляется акт проверки. В 30-дневный срок со дня подписания акта проверки ЛПУ обязано восстановить средства ОМС, использованные не по целевому назначению. При невосстановлении средств в указанный срок Фонд направляет соответствующее уведомление в органы управления здравоохранением для наложения дисциплинарных мер, а в случае выявления действий противоправного характера - в правоохранительные органы для привлечения виновных к уголовной ответственности".

1.6. Абзац четвертый пункта 6.1 раздела 6 Правил ОМС изложить в новой редакции:

"Новорожденные дети могут временно обеспечиваться полисом ОМС страховой медицинской организацией, являющейся страховщиком неработающего населения, на основании медицинского свидетельства о рождении ребенка, заявления и паспорта матери, являющейся жителем Астраханской области, до выписки из учреждения родовспоможения. Временно выданный на ребенка полис ОМС действует до получения в органах ЗАГС свидетельства о рождении ребенка".

1.7. Пункт 1.14 раздела 1 приложения N 3 к Правилам ОМС изложить в новой редакции:

"1.14. Страховщик совместно с Фондом осуществляет контроль объемов и качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным в соответствии со стандартами медицинской помощи и утверждаемым в установленном порядке Перечнем лекарственных средств, в медицинских учреждениях, заключивших со Страховщиком договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, в том числе по инициативе Фонда. Плановые проверки проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в год".

1.8. Подпункт 2.1.9 пункта 2.1 раздела 2 приложения N 5 к Правилам ОМС изложить в новой редакции:

"2.1.9. Принимать представленную Страховщиком информацию в электронном виде о полисах, признанных недействующими за истекший период".

1.9. Пункт 2.1 раздела 2 приложения N 5 Правил ОМС дополнить подпунктом 2.1.11 следующего содержания:

"2.1.11. Обеспечить целевое использование средств ОМС в соответствии с приказами ФФОМС, Фонда, министерства здравоохранения Астраханской области и др.

Восстановить средства ОМС, использованные не по целевому назначению, в 30-дневный срок со дня подписания акта проверки, выявившей факты нецелевого использования средств ОМС".

1.10. В абзаце втором подпункта 2.2.1 пункта 2.2 раздела 2 приложения N 5 к Правилам ОМС слова "не более 3 дней" заменить словами "не более 4 дней".

1.11. Пункт 2.2 раздела 2 приложения N 5 Правил ОМС дополнить подпунктами 2.2.8, 2.2.9 следующего содержания:

"2.2.8. Еженедельно представлять Учреждению информацию в электронном виде о полисах, признанных недействующими за истекший период.

2.2.9. При непредставлении Учреждению информации, предусмотренной пунктом 2.2.8, или дефектных ведомостей производить оплату по всем представленным счетам.

В случае досрочного расторжения договора страхования извещать об этом учреждения здравоохранения. Если лечение застрахованного было начато в период действия договора страхования, а во время лечения полис прекратил свое действие, производить оплату данного случая в полном объеме".

1.12. Раздел 3 приложения N 5 к Правилам ОМС изложить в новой редакции:

"3.1. Страховщик самостоятельно или совместно с Фондом контролирует соответствие оказываемой учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего Договора на основании положения об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области, утверждаемого министерством здравоохранения Астраханской области совместно с Фондом.

3.2. Контроль объемов и качества медицинской помощи осуществляют специалисты Страховщика, Фонда и внештатные эксперты, включенные в территориальный регистр, утвержденный приказом министерства здравоохранения Астраханской области.

Медико-экономическая экспертиза проводится по мере необходимости, но не реже двух раз в год. Экспертиза качества медицинской помощи проводится по мере необходимости, но не реже одного раза в год. Результаты каждой проверки оформляются Страховщиком в виде акта экспертизы в срок, не превышающий 30 дней со дня окончания проверки. Акт подписывается представителями Сторон.

При установлении случаев предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, выявленных в результате проверок, Страховщиком в акте экспертизы указываются дефекты и размеры невозмещения затрат в строгом соответствии с перечнем дефектов оказания медицинской помощи и рекомендуемым размером невозмещения затрат ЛПУ по оказанным медицинским услугам, утвержденным совместным приказом министерства здравоохранения Астраханской области и Фонда.

При отсутствии возражений со стороны Учреждения по выявленным в ходе проверки нарушениям Страховщиком к Учреждению применяются меры финансового воздействия путем частичного или полного удержания при последующих платежах размера невозмещения затрат согласно акту экспертизы.

3.3. При несогласии с выводами проверки Учреждение в 10-дневный срок с момента получения акта экспертизы представляет Страховщику протокол разногласий по акту и подписанные акты экспертизы с отметкой "Подписан с учетом протокола разногласий".

3.4. Страховщик в 10-дневный срок с момента получения протокола разногласий письменно уведомляет Учреждение о принятом решении.

3.4.1. В 30-дневный срок со дня получения уведомления Страховщика о принятом решении Учреждение вправе обратиться за разрешением спора в экспертную комиссию при министерстве здравоохранения Астраханской области по разрешению спорных и конфликтных случаев (далее - комиссия) для проведения независимой экспертизы либо в суд, уведомив об этом письменно Страховщика.

3.4.2. Учреждение обязано письменно уведомить Страховщика о решении, принятом комиссией, в 10-дневный срок с момента его получения.

3.4.3. При отсутствии в срок, указанный в пункте 3.4.2 настоящего Договора, письменного уведомления Учреждения о решении, принятом комиссией, а также возмещения сумм штрафных санкций Учреждением Страховщик имеет право обратиться в суд с иском о принудительном взыскании.

3.5. Учреждение обязано обеспечить представителям Страховщика и Фонда, осуществляющим проверку, рабочее место и свободное ознакомление с медицинской, учетно-отчетной, финансовой, статистической документацией, а также иной деятельностью Учреждения, связанной с исполнением настоящего Договора".

1.13. В разделе 4 приложения N 5 к Правилам ОМС:

- в пункте 4.1 вместо "2.2.2" читать "2.2.1";

- пункт 4.2 изложить в новой редакции:

"4.2. Учреждение несет ответственность за предоставление медицинской помощи надлежащего объема и качества, соблюдение стандартов медицинской помощи, а также за достоверность счетов и реестров по оказанной медицинской помощи, представленных к оплате Страховщику.

В случае предоставления застрахованным медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, Страховщиком уменьшается сумма последующего платежа Учреждению в размере, указанном в акте экспертизы.

Споры, возникшие между Страховщиком и Учреждением, разрешаются в порядке, предусмотренном пунктами 3.3 и 3.4 настоящего Договора";

- пункт 4.4 изложить в новой редакции:

"4.4. Страховщик вправе требовать в установленном законодательством Российской Федерации порядке от Учреждения возмещения материального ущерба и компенсации морального вреда, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника".

1.14. В разделе 9 приложения N 5 к Правилам ОМС:

- пункт 9.1 исключить;

- в пункте 9.5 слова "Копии лицензии Учреждения" заменить словами "Копии лицензий Учреждения и Страховщика (надлежаще заверенные)".

1.15. Приложение N 6 к Правилам ОМС изложить в новой редакции согласно приложению.

2. Признать утратившими силу подпункты 1.7, 1.9, 1.10, 1.13 пункта 1 постановления Правительства Астраханской области от 22.06.2007 N 245-П "О внесении изменений в постановление Правительства Астраханской области от 14.12.2006 N 423-П" (НГР:RU30000200700435).

3. Агентству по печати и информационным коммуникациям Астраханской области (Зайцева М.А.) опубликовать данное постановление в средствах массовой информации.

4. Постановление вступает в силу по истечении 10 дней после его официального опубликования.

И.о. Губернатора

Астраханской области

К.А. Маркелов

Приложение

к постановлению

Правительства

Астраханской области

от 28.01.2009 N 21-П

Приложение N 6

к Правилам

ФОРМАТЫ ФАЙЛОВ,

ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

1. Общие положения

1.1. Для обмена данными используются DBF-файлы в формате DBASE IV.

1.2. Для представления символьных данных в файлах используется кодовая страница 866.

1.3. Символьные данные прижаты влево.

1.4. Справочники, на которые есть ссылка в описании, поддерживаются и обновляются Фондом.

2. Структура файла для представления сведений о застрахованном населении в Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Наименование файла FOND.DBF.

Таблица 1