ПРАВИТЕЛЬСТВО АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 06 декабря 2005 года N 427-П
О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области
(Утратило силу:
постановление Правительства Астраханской области от 14.12.2006 N 423-П НГР:RU30000200600814)
(Изменения и дополнения:
постановление Правительства Астраханской области от 21.07.2006 N 232-П НГР:RU30000200600379
постановление Правительства Астраханской области от 30.05.2006 N 176-П (НГР:RU30000200600266)
постановление Правительства Астраханской области от 04.05.2006 N 142-П НГР:RU30000200600212)
Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановления Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (НГР:RU0000R199304646)
Правительство Астраханской области
ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области (далее - Правила).
2. Астраханскому областному территориальному фонду обязательного медицинского страхования (Цих А.Г.):
2.1. Привести договоры Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями на 2006 год в соответствие с настоящими Правилами.
2.2. Обязать страховые медицинские организации, действующие на территории области, в месячный срок привести договорные отношения между субъектами обязательного медицинского страхования в соответствие с данными Правилами.
2.3. Оказать практическую помощь руководителям медицинских учреждений (организаций) области в организации работы по применению настоящих Правил.
3. Министерству здравоохранения Астраханской области (Чалов В.В.) совместно с Астраханским областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования (Цих А.Г.) разработать и утвердить порядок оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
4. Признать утратившими силу постановление Администрации Астраханской области от 04.02.2005 N1/34 "О Правилах обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области", постановления Правительства Астраханской области от 06.05.2005 N91-П "О внесении изменений в постановление Администрации Астраханской области от 04.02.2005 N 1/34", от 30.06.2005 N 219-П "О внесении изменений в постановление Администрации Астраханской области от 04.02.2005 N 1/34".
5. Агентству по печати и информационным коммуникациям Астраханской области (Зайцева М.А.) опубликовать настоящее постановление в средствах массовой информации.
6. Постановление вступает в силу по истечении 10 дней после его официального опубликования.
Губернатор
Астраханской области
А.А. Жилкин
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением
Правительства
Астраханской области
от 06.12.2005 N 427-П
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области (далее - Правила) разработаны в соответствии с законами Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "Об организации страхового дела в Российской Федерации", федеральными законами "Об основах обязательного социального страхования", "О государственной социальной помощи", другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и Астраханской области, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
1.2. Правила устанавливают условия и порядок осуществления обязательного медицинского страхования граждан на территории Астраханской области.
1.3. Гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Астраханской области, гарантированы предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в объеме и на условиях действующей Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области на соответствующий год.
Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с Федеральным законом "О государственной социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области (далее - отдельные категории граждан), предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств (далее - Перечень ЛС), утверждаемым Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств ОМС, а также порядок взаимодействия Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) с Пенсионным фондом Российской Федерации (далее - ПФР), Фонда со страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), Фонда (СМО) с лечебными учреждениями по лекарственному обеспечению определяются совместно ПФР и Фондом с учетом требований законодательства Российской Федерации и нормативных правовых актов Минсоцразвития России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Программа обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС) является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области на соответствующий год. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области (далее - Программа госгарантий) разрабатывается и утверждается на каждый год на основании Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации.
Программа ОМС содержит перечень видов и объемов оказания медицинской помощи гражданам в Астраханской области, финансируемой за счет средств ОМС, перечень учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, учреждение здравоохранения.
1.5. Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования, которые осуществляют контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС.
2. Взаимоотношения Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями
2.1. Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением об Астраханском областном территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Администрации Астраханской области от 29.11.2004 N18/203.
2.2. При обязательном медицинском страховании населения Астраханской области:
- страхователем неработающего населения является министерство здравоохранения Астраханской области (далее - министерство);
- страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от форм собственности, а также предприниматели без образования юридического лица, являющиеся плательщиками единого социального налога или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в Фонд в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
К категории неработающего населения относятся: дети дошкольного возраста; обучающиеся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования на дневных, очных формах обучения; безработные, зарегистрированные в установленном законом порядке; домохозяйки; временно неработающие трудоспособного возраста лица, нуждающиеся в лечении; трудоспособного возраста лица, не работающие в связи с уходом за инвалидами или лицами, достигшими возраста 80 лет; неработающие пенсионеры; неработающие лица, признанные в установленном порядке беженцами или вынужденными переселенцами; неработающие родители и опекуны с детьми до 3 лет; неработающие матери с детьми до 15 лет. (в редакции постановления Правительства Астраханской области от 04.05.2006 N 142-П НГР:RU30000200600212)
2.3. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд уплачиваются министерством за счет средств, предусмотренных на эти цели в законах Астраханской области об областном бюджете Астраханской области на соответствующий год. Согласно Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N1018, плательщики взносов на ОМС неработающего населения обязаны зарегистрироваться в Фонде.
Страхователи работающего населения обязаны уплачивать страховые взносы в Фонд в составе единого социального налога, единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности, единого социального налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, единого сельскохозяйственного налога и других в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации.
2.4. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения, прочих неналоговых поступлений должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы ОМС.
2.5. Фонд осуществляет регистрацию страхователей в соответствии с Правилами регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 15.09.2005 N 570.
2.6. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд.
3. Взаимоотношения страхователя и СМО
3.1. СМО, осуществляющими ОМС, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации". СМО осуществляют свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе. СМО осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по ОМС.
3.2. Взаимоотношения страхователя и СМО определяются договорами обязательного медицинского страхования, которые оформляются на основании прилагаемых типовых договоров (приложения N 1,2). При подписании договора страхования неработающего населения страхователь учитывает всю численность неработающего населения, проживающего на данной территории, в соответствии с данными территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Астраханской области. Страхователь несет ответственность за недостоверность сведений, указанных в договоре, согласно действующему законодательству Российской Федерации.
( Пункт 3.2. в редакции постановления Правительства Астраханской области от 04.05.2006 N 142-П НГР:RU30000200600212)
3.3. Договоры страхования работающих и неработающих граждан заключаются сроком на 1 год. Договор страхования подписывается сторонами при наличии информационной справки о регистрации страхователя в Фонде и его платежеспособности. Договор страхования неработающих граждан заключается на конкурсной основе. Перечень государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, с которыми страховщик заключил договоры на предоставление лечебно - профилактической помощи всех видов, предусмотренных Программой ОМС, а также поименный список застрахованных на бумажном и магнитном носителе, заверенный подписью и печатью страхователя, являются неотъемлемой частью договоров страхования.
3.4. Договор страхования предусматривает обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в учреждение здравоохранения с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС.
3.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации \"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации\" отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в соответствующем территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в Фонд в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.6. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
4. Взаимоотношения Фонда и СМО
4.1. Фонд, обеспечивая финансирование Программы ОМС, финансирует СМО на основании договора Фонда со СМО. Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Положением о порядке определения подушевых нормативов финансирования Программы ОМС, утвержденным решением правления Фонда от 31.10.2005 N 8, с учетом половозрастных коэффициентов потребления медицинских услуг.
Фонд доводит до сведения СМО дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
СМО должна вести индивидуальный учет страхователей и застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, представляя информацию в Фонд. Страховщик ведет работу со страхователем по изъятию у застрахованного населения недействующих полисов, несет ответственность за достоверность представляемой информации в соответствии с условиями договора Фонда со СМО. В случае повторения фактов представления недостоверной информации Фонд вправе предъявить СМО штрафные санкции, размеры которых определяются договором Фонда со СМО.
(в редакции постановления Правительства Астраханской области от 04.05.2006 N 142-П НГР:RU30000200600212)
Фонд на основании информации, предоставляемой управлением Федеральной налоговой службы по Астраханской области, службой записи актов гражданского состояния Астраханской области, управлением федеральной государственной службы занятости населения по Астраханской области, государственным учреждением - отделением Пенсионного фонда Российской Федерации по Астраханской области, военным комиссариатом Астраханской области и управлением внутренних дел Астраханской области, проводит анализ списка застрахованных: исключает из числа застрахованных лиц, полисы которых по разным причинам прекратили свое действие. Списки лиц, подлежащих исключению из реестра застрахованных (по причине увольнения, смерти, выбытия и др.) после подписания акта приемки базы застрахованных направляются Фондом в СМО на бумажном носителе для устранения нарушений
(в редакции постановления Правительства Астраханской области от 04.05.2006 N 142-П НГР:RU30000200600212).
4.2. Договор Фонда со СМО составляется на основе типового договора Фонда со СМО (приложение N 3) и регулирует взаимоотношения Фонда и СМО.
Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора при наличии у последней:
- заключенных договоров обязательного медицинского страхования работающих и (или) неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме;
Абзац 4 исключен (в редакции постановления Правительства Астраханской области от 04.05.2006 N 142-П НГР:RU30000200600212).
4.3. В соответствии с договором Фонда со СМО финансирование СМО осуществляется Фондом после представления страховщиком списков застрахованных лиц и справки об изменении контингентов застрахованных на бумажном или электронном носителе. Порядок авансирования СМО на ОМС осуществляется в соответствии с заключенным договором.
В соответствии с договором Фонда со СМО при недостатке у СМО средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках Программы ОМС, она обращается в Фонд за субвенциями согласно Положению о порядке предоставления субвенций страховым медицинским организациям, функционирующим в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области, утвержденному исполнительной дирекцией Фонда 30.04.2004. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у СМО на оплату предоставленной медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства в установленном порядке.
При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования СМО несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.
Субвенции имеют разовый целевой характер и не могут быть направлены на формирование резервов и оплату расходов на ведение дела по ОМС.
4.4. СМО, их филиалы, в пределах переданных им полномочий осуществляющие ОМС на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, пеней и штрафов, полученных от Фонда за просроченное финансирование и др., и представляют необходимую информацию в Фонд.
