ПРАВИТЕЛЬСТВО АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 04 мая 2006 года N 142-П
О внесении изменений в постановление Правительства Астраханской области от 06.12.2005 N 427-П
(Утратило силу:
постановление Правительства Астраханской области от 14.12.2006 N 423-П НГР:RU30000200600814)
В целях приведения в соответствие с принятыми нормативными правовыми актами, регулирующими обязательное медицинское страхование,
Правительство Астраханской области
ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Внести следующие изменения в Правила обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области, утвержденные постановлением Правительства Астраханской области от 06.12.2005 N 427-П "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области" (НГР:RU30000200500653) (далее - Правила ОМС):
1.1. В абзаце 4 пункта 2.2 раздела 2 Правил ОМС слова: "Численность данных категорий определяется территориальным органом Федеральной службы государственной статистики по Астраханской области" исключить.
1.2. Пункт 3.2 раздела 3 Правил ОМС изложить в следующей редакции:
"3.2. Взаимоотношения страхователя и СМО определяются договорами обязательного медицинского страхования, которые оформляются на основании прилагаемых типовых договоров (приложения N 1,2). При подписании договора страхования неработающего населения страхователь учитывает всю численность неработающего населения, проживающего на данной территории, в соответствии с данными территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Астраханской области. Страхователь несет ответственность за недостоверность сведений, указанных в договоре, согласно действующему законодательству Российской Федерации".
1.3. В пункте 3.3 раздела 3 Правил ОМС слова: "и его платежеспособности" исключить.
1.4. В абзаце 3 пункта 4.1 раздела 4 Правил ОМС слова: "Контроль достоверности этой информации осуществляет Фонд" заменить словами: "В случае повторения фактов представления недостоверной информации Фонд вправе предъявить СМО штрафные санкции, размеры которых определяются договором Фонда со СМО".
1.5. В абзаце 4 пункта 4.1 раздела 4 Правил ОМС после слова: "предоставляемой" дополнить словами: "управлением Федеральной налоговой службы по Астраханской области,".
1.6. Абзац 4 пункта 4.1 раздела 4 Правил ОМС дополнить словами: "Списки лиц, подлежащих исключению из реестра застрахованных (по причине увольнения, смерти, выбытия и др.) после подписания акта приемки базы застрахованных направляются Фондом в СМО на бумажном носителе для устранения нарушений".
1.7. Абзац 4 пункта 4.2 раздела 4 Правил ОМС исключить.
1.8. Абзац 2 пункта 4.6 раздела 4 Правил ОМС после слов: "взносов на ОМС" дополнить словами: "неработающего населения".
1.9. Абзац 3 пункта 4.6 раздела 4 Правил ОМС после слов: "выделение средств" дополнить словами: "по его вине".
1.10. Абзац 4 пункта 4.9.3 раздела 4 Правил ОМС изложить в следующей редакции:
"Не рекомендуется накапливать средства в резерве предупредительных мероприятий. СМО следует оперативно расходовать эти средства в течение года таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более 1/4 величины резерва в соответствии с пунктом 4.8 настоящих Правил ОМС".
1.11. Пункт 4.16 раздела 4 Правил ОМС после слов: "в предыдущих периодах" дополнить словами: "(не более 2 месяцев)".
1.12. Пункт 5.1 раздела 5 Правил ОМС после слов: "соответствующие лицензии" дополнить словами: "на осуществление ими определенных видов деятельности".
1.13. В абзацах 2,3 пункта 5.8 раздела 5 Правил ОМС слово: "порядком" заменить словом: "положением".
1.14. Абзац 5 пункта 5.8 раздела 5 Правил ОМС изложить в следующей редакции:
"Основанием применения этой ответственности является акт медико-экономического контроля лекарственной помощи, оформляемый экспертами СМО (Фонда) по результатам проведенной ими проверки в учреждении здравоохранения в порядке, установленном совместным приказом министерства здравоохранения Астраханской области и Фонда на основании методических рекомендаций "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи", утвержденных директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 25.02.2005 N844/30-3и (в редакции письма ФФОМС от 21.07.2005 N3484/50-1/и)".
1.15. В пункте 2.1 приложения N 1 к Правилам ОМС слова: "и его платежеспособности" исключить.
1.16. Приложение N 3 к Правилам ОМС изложить в новой редакции согласно приложению к данному постановлению.
1.17. В строке 13 таблицы 3 приложения N 4 к Правилам ОМС слово: "RAYON" заменить словом: "RAION".
1.18. Пункт 2.1 приложения N 6 к Правилам ОМС после слова: "первый" дополнить словом: "-второй".
1.19. Пункты 2.3, 2.4, 2.5, 2.6 приложения N 6 к Правилам ОМС изложить в новой редакции:
"2.3. До 12-го числа осуществляется преобразование пофамильной базы в общий реестр предприятий с указанием численности работающих по СМО, с учетом сведений об умерших и уволенных. Осуществляется передача выявленных ошибок в файлах на электронном носителе в СМО (по электронной почте или непосредственно представителю компании). Список лиц, страхование которых не подтверждено, передается страховщику в электронном виде.
2.4. До 15-го числа проводится проверка на дважды застрахованных по регистрационным номерам юридических и физических лиц. Выявленные спорные случаи представляются для проведения юридической экспертизы.
2.5. До 20-го числа каждого месяца уточняются сведения по ликвидированным и имеющим неправильные регистрационные номера предприятиям, и представляется информация по экспертизе спорных (двойных) случаев по застрахованности работников предприятий.
2.6. Не позднее 23-го числа производится формирование отчетных документов и представление их для расчета финансирования СМО, не позднее 25-го числа - составление и направление акта приемки базы данных застрахованных в СМО (приложение N 2) для подписания.
До 10-го числа следующего месяца СМО должна вернуть подписанный акт либо представить в письменном виде разногласия по подписанию. Разрешение спорных ситуаций производится в определяемый заинтересованными сторонами день, но не позднее 15-го числа следующего месяца".
1.20. Пункт 2.1.8 приложения N 7 к Правилам ОМС после слов: "нормативных документов" дополнить словами: "и рационально использовать средства ОМС".
1.21. Абзац 2 пункта 3.2 приложения N 7 к Правилам ОМС изложить в следующей редакции:
"При отсутствии возражений со стороны Учреждения по выявленным нарушениям СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг".
1.22. Абзац 1 пункта 4.3 приложения N 7 к Правилам ОМС после слов: "к оплате Страховщику" дополнить словами: "и за нерациональное использование средств ОМС. В случае нерационального использования средств ОМС, подтвержденного актом документальной проверки, СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг на основании предписаний Фонда".
1.23. В абзаце 2 пункта 4.3 приложения N 7 к Правилам ОМС слово: "порядком" заменить словом: "положением".
1.24. Пункт 6.2 приложения N 7 к Правилам ОМС после слова: "Страховщик" дополнить словом: "немедленно".
2. Агентству по печати и информационным коммуникациям Астраханской области (Зайцева М.А.) опубликовать данное постановление в средствах массовой информации.
3. Настоящее постановление вступает в силу по истечении 10 дней после его официального опубликования.
Губернатор
Астраханской области
А.А. Жилкин
Приложение
к постановлению
Правительства
Астраханской области
от 04.05.2006 N 142-П
Приложение N 3
к Правилам
ТИПОВОЙ ДОГОВОР АСТРАХАНСКОГО ОБЛАСТНОГО ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
гор._________________ "_____"_____________ г.
Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования в лице ____________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд, и_________________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии________ от ____________________, выданной_____________________________________________________________
в лице ___________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем "Страховщик", в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области, утвержденными постановлением Правительства Астраханской области (далее - Правила), заключили договор о нижеследующем:
1. Предмет договора и обязанности Сторон
1.1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан.
1.2. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.
1.3. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках Программы ОМС, включая сведения о численности застрахованных, внесенных в базу данных, перечислять Страховщику ежемесячно до 10 числа следующего месяца денежные средства в соответствии с утвержденным подушевым нормативом с учетом утвержденных половозрастных коэффициентов потребления медицинских услуг населением Астраханской области.
При отсутствии возможности перечисления денежных средств в указанный срок по причине недостатка финансовых средств обязательство Фонда по финансированию Страховщика за данный период выполняется по мере поступления денежных средств в Фонд.
1.4. Финансовые средства на застрахованных лиц перечисляются Фондом Страховщику при подтверждении страхователем уплаты единого социального налога (взноса) или иных налогов в частях, зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан за предыдущий месяц.
1.5. При несвоевременном или неполном внесении страхователем финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течении 10 дней со дня получения информации из органов управления Федеральной налоговой службы по Астраханской области о неуплате единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, и в течение 10 дней с установленного для исполнительных органов государственной власти субъекта Российской Федерации срока уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
1.6. Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по подушевым нормативам с учетом утвержденных половозрастных коэффициентов потребления медицинских услуг населением Астраханской области за счет собственных источников в течение одного месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.
1.7. Авансовый платеж на текущий месяц перечисляется Страховщику до 20 числа текущего месяца и составляет 50 процентов стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.
При отсутствии возможности перечисления аванса в указанный срок по причине недостатка финансовых средств обязательство Фонда по перечислению авансового платежа Страховщику за текущий период выполняется по мере поступления денежных средств в Фонд.
1.8. Фонд ежемесячно пересматривает подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и ежеквартально доводит их до сведения Страховщика.
1.9. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках программы ОМС Фонд рассматривает вопрос о возможности предоставления ему субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.
1.10. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещает Страховщику недостающие средства в размере 100 процентов.
1.11. Фонд представляет Страховщику тарифы на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения.
1.12. Фонд предоставляет Страховщику информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования на соответствующей территории страхования, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.
1.13. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры нормированного страхового запаса и его использования).
1.14. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
1.15. Страховщик с учетом согласованных с Фондом видов и объемов медицинской помощи по каждому лечебно-профилактическому учреждению и утвержденных объемов финансирования оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Программой ОМС.
1.16. Страховщик осуществляет контроль объема качества медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в год.
1.17. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:
- запасной резерв на финансирование Программы ОМС в размере 7,8 процента полученных средств, но не более 30-дневного запаса средств на оплату медицинской помощи (формируется при наличии в СМО свободных средств после оплаты представленных счетов лечебно-профилактических учреждений и выплаты им аванса на предстоящий период и при отсутствии задолженности перед лечебно-профилактическими учреждениями за прошедший период);
