ПРАВИТЕЛЬСТВО АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 23 декабря 2009 года N 661-П
О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области
(Утратил силу:
постановление Правительства Астраханской области от 29.04.2011 N 118-П)
(Изменения и дополнения:
постановление Правительства Астраханской области от 07.07.2010 N 291-П)
Во исполнение Закона Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановления Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"
Правительство Астраханской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области (далее - Правила).
2. Астраханскому областному территориальному фонду обязательного медицинского страхования (Цих А.Г.):
2.1. Привести договоры Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями на 2010 год в соответствие с Правилами.
2.2. Обязать страховые медицинские организации, действующие на территории Астраханской области, в месячный срок привести договорные отношения между субъектами обязательного медицинского страхования в соответствие с Правилами.
2.3. Оказать практическую помощь руководителям медицинских учреждений (организаций) Астраханской области в организации работы по применению Правил.
3. Признать утратившими силу постановления Правительства Астраханской области:
4. Агентству связи и массовых коммуникаций Астраханской области (Зайцева М.А.) опубликовать настоящее постановление в средствах массовой информации.
5. Постановление вступает в силу по истечении 10 дней после его официального опубликования.
И.о. Губернатора
Астраханской области
К.А. Маркелов
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением
Правительства
Астраханской области
от 23.12.2009 N 661-П
ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН В АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области (далее - Правила) разработаны в соответствии с законами Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", федеральными законами от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 03.10.2003 N 3856/30-3/и, другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и Астраханской области, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
1.2.Правила устанавливают условия и порядок осуществления обязательного медицинского страхования граждан на территории Астраханской области.
1.3. Гражданам Российской Федерации на территории Астраханской области гарантированы предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) в объеме и на условиях действующей Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области на соответствующий год.
Программа обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС) является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области на соответствующий год (далее - Программа госгарантий). Программа госгарантий разрабатывается и утверждается на каждый год на основании Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации.
Программа ОМС содержит перечень видов и объемов оказания медицинской помощи гражданам в Астраханской области, финансируемой за счет средств ОМС, перечень учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, учреждение здравоохранения.
1.5. Реализацию государственной политики в области ОМС на территории Астраханской области обеспечивает Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – Фонд), который осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС в учреждения здравоохранения и страховые медицинские организации.
В случае установления Фондом нецелевого использования средств ОМС, на основании предписания Фонда указанные средства должны быть восстановлены.
2. Взаимоотношения Фонда со страхователями
2.1. Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением об Астраханском областном территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Администрации Астраханской области от 29.11.2004 N18/203.
2.2. При обязательном медицинском страховании населения Астраханской области:
- страхователем неработающего населения является министерство здравоохранения Астраханской области (далее – министерство);
- страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в Фонд.
К категории неработающего населения относятся дети дошкольного возраста; обучающиеся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования на дневных, очных формах обучения; безработные, зарегистрированные в установленном законом порядке; домохозяйки; временно неработающие трудоспособного возраста лица, нуждающиеся в лечении; трудоспособного возраста лица, не работающие в связи с уходом за инвалидами или лицами, достигшими возраста 80 лет; неработающие пенсионеры; неработающие лица, признанные в установленном порядке беженцами или вынужденными переселенцами; неработающие родители и опекуны с детьми до 3 лет; неработающие матери с детьми до 15 лет.
2.3. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд уплачиваются министерством за счет средств, предусмотренных на эти цели в законах Астраханской области об областном бюджете Астраханской области на соответствующий год. Страхователи работающего населения обязаны уплачивать страховые взносы в Фонд в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
2.4. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения, прочих неналоговых поступлений должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы ОМС.
Плательщики взносов на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения обязаны зарегистрироваться в Фонде.
2.5. Фонд осуществляет регистрацию страхователей в соответствии с Правилами регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 15.09.2005 N 570. Регистрация страхователей в Фонде и заключение договоров ОМС работающих граждан со страховщиком производятся после представления страхователем списков штатных сотрудников и документов, подтверждающих факт оплаты страховых взносов в части, подлежащей зачислению в Фонд.
3. Взаимоотношения страхователя со страховыми медицинскими организациями
3.1. Страховыми медицинскими организациями (далее – СМО), осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, всех предусмотренных законодательством Российской Федерации форм собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации". СМО осуществляют свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе, на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по ОМС.
3.2. Взаимоотношения страхователя и СМО определяются договорами обязательного медицинского страхования. Договор страхования работающих граждан оформляется на основании типового договора (приложение N 1 к Правилам). При заключении договора страхования неработающего населения страхователь учитывает всю численность неработающего населения, проживающего на данной территории. Страхователь несет ответственность за недостоверность сведений, указанных в договоре, согласно действующему законодательству Российской Федерации.
3.3. Договоры страхования работающих граждан с общей численностью застрахованных до 20 человек заключаются на срок не более 1 года, с общей численностью застрахованных более 20 человек - на срок не более 3 лет при условии проведения СМО ежегодной выверки списков застрахованных. Документы о ежегодной сверке (акт сверки - на бумажном носителе, списки застрахованных - в электронном виде) представляются в Фонд. Договор страхования подписывается сторонами при наличии информационной справки о регистрации страхователя в Фонде.
Договор страхования неработающих граждан заключается на конкурсной основе, вступает в силу с момента его подписания и действует до заключения страхователем нового договора с победителем открытого конкурса по отбору СМО на оказание услуг по ОМС неработающего населения Астраханской области. Договор страхования неработающего населения прекращает свое действие в отношении граждан, в пользу которых заключен договор ОМС работающих граждан страхователями работающего населения с момента его заключения. В пользу гражданина в течение одного и того же периода может быть заключен только один договор ОМС. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям, указанным в Гражданском кодексе Российской Федерации, и в сроки, предусмотренные в договоре, а также в случае отзыва лицензии у страховщика. Страхователь вправе отказаться от договора страхования в любое время, если к моменту отказа возможность наступления страхового случая не отпала. Перечень государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, с которыми страховщик заключил договоры на предоставление лечебно - профилактической помощи всех видов, предусмотренных Программой ОМС, а также поименный список застрахованных на бумажном и магнитном носителях, заверенный подписью и печатью страхователя, являются неотъемлемой частью договоров страхования.
3.4. Договор страхования предусматривает обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в учреждение здравоохранения с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС.
3.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в соответствующем территориальном налоговом органе и уплачивающим страховые взносы на ОМС в Фонд в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
3.6. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
4. Взаимоотношения Фонда и СМО
4.1. Фонд, обеспечивая финансирование Программы ОМС, финансирует СМО на основании договора Фонда со СМО. Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Положением о порядке определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденным в установленном порядке.
Фонд ежемесячно доводит до сведения СМО подушевые нормативы.
СМО должна вести индивидуальный учет страхователей и застрахованных по ОМС, представляя информацию в Фонд в сроки и по формам отчетности, предусмотренным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) и Фондом. Страховщик ведет работу со страхователем по изъятию у застрахованного населения недействующих полисов, несет ответственность за достоверность представляемой информации в соответствии с условиями договора Фонда со СМО, для осуществления контроля достоверности получаемой информации о количестве застрахованных граждан Фонд имеет право проводить документальные проверки у страхователей с целью уточнения списков работающих граждан. В случае повторения фактов представления недостоверной информации Фонд вправе предъявить СМО штрафные санкции, размеры которых определяются договором Фонда со СМО.
Фонд на основании информации, представляемой управлением Федеральной налоговой службы по Астраханской области, службой записи актов гражданского состояния Астраханской области, отделением Пенсионного фонда Российской Федерации (государственным учреждением) по Астраханской области, военным комиссариатом Астраханской области, проводит анализ списка застрахованных: исключает из числа застрахованных лиц, полисы которых по разным причинам прекратили свое действие.
Списки лиц, подлежащих исключению из реестра застрахованных (по причине увольнения, смерти, выбытия и др.), направляются Фондом в СМО для устранения нарушений.
4.2. Договор Фонда со СМО составляется на основе типового договора (приложение N 2 к Правилам) и регулирует взаимоотношения Фонда и СМО.
Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров ОМС работающих и (или) неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.
4.3. В соответствии с договором Фонда со СМО финансирование СМО осуществляется Фондом после представления страховщиком списков застрахованных лиц на электронном носителе. Порядок представления и приема информации от СМО изложен в приложении N 3 к Правилам. Авансирование СМО на страхование осуществляется в соответствии с заключенным договором. В соответствии с договором Фонда со СМО при недостатке у СМО средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках Программы ОМС, она обращается в Фонд за дотацией согласно Положению о порядке предоставления дотаций страховым медицинским организациям, функционирующим в системе ОМС на территории Астраханской области, утвержденному приказом Фонда от 11.02.2008 N 18-1. При установлении Фондом объективных причин недостатка финансовых средств у СМО на оплату предоставленной медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства в установленном порядке.
При установлении Фондом необоснованности получения дотации или ее использования СМО несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.
Дотация предоставляется СМО при условии использования на оплату оказанных медицинских услуг (недостатка средств) текущих поступлений средств ОМС, средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва. Средства, предоставляемые Фондом СМО в виде дотации, являются дополнительными к средствам, перечисляемым в соответствии с условиями договора о финансировании ОМС. Дотации имеют целевой характер, предоставляются не чаще 4 раз в год, не могут быть направлены на формирование расходов на ведение дела по ОМС и направляются в полном объеме в резерв оплаты медицинских услуг.
4.4. СМО, их филиалы, в пределах переданных им полномочий осуществляющие ОМС на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств, в том числе за целевое и рациональное использование средств ОМС по условиям договоров, всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию в Фонд.
Формы статистической отчетности СМО по ОМС разрабатываются в установленном ФФОМС и Фондом порядке.
При установлении Фондом нарушений требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным СМО несет ответственность в порядке и размерах, установленных Фондом и условиями договора.
4.5. СМО, осуществляющие ОМС населения соответствующей территории, обязаны представлять Фонду информацию о количестве и персонифицированном составе застрахованных, персонифицированных реестрах медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам при осуществлении ими Программы ОМС, размерах средств, удержанных с медицинских учреждений (организаций), формировании и расходовании резервов по ОМС, направлении средств ОМС в конкретное лечебно-профилактическое учреждение (далее – ЛПУ), данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности СМО по ОМС разрабатываются в установленном ФФОМС и Фондом порядке.
