Директору | ||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||
(наименование территориального фонда ОМС) | ||||
от | ||||
(должность, фамилия, имя, отчество | ||||
(при наличии) руководителя медицинской | ||||
организации, | ||||
наименование медицинской организации) | ||||
УВЕДОМЛЕНИЕ | ||||||||
Прошу включить | ||||||||
(наименование медицинской организации) | ||||||||
в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования | ||||||||
(наименование субъекта | ||||||||
Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования | ||||||||
Полное наименование медицинской организации | 1 | |||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой | 1.1 | |||||||
Краткое наименование медицинской организации | 2 | |||||||
Адрес (место) нахождения медицинской организации | 3 | |||||||
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой | 3.1 | |||||||
Код причины постановки на учет (КПП) | 4 | |||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | 5 | |||||||
Организационно-правовая форма медицинской организации | 6 | |||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты | 7 | |||||||
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой | 7.1 | |||||||
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность | 8 | |||||||
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования | 9 | |||||||
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей | 10 | |||||||
Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов | 11 | |||||||
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным и данным бухгалтерского учета медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования) | 12 | |||||||
Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп) | 13 | |||||||
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению | 14 | |||||||
Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается. | ||||||||
С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен. | ||||||||
Руководитель медицинской | ||||||||
организации | ||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
МП. | ||||||||
(число, месяц, год) |