О методических указаниях по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (с изменениями на 19 января 2017 года)

Директору

(фамилия, имя, отчество)

(наименование территориального фонда ОМС)

от

(должность, фамилия, имя, отчество

(при наличии) руководителя медицинской

организации,

наименование медицинской организации)

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Прошу включить

(наименование медицинской организации)

в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

(наименование субъекта
Российской Федерации)

Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Полное наименование медицинской организации

1

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой

1.1

Краткое наименование медицинской организации

2

Адрес (место) нахождения медицинской организации

3

Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой

3.1

Код причины постановки на учет (КПП)

4

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

5

Организационно-правовая форма медицинской организации

6

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

7

Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой

7.1

Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность

8

Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

9

Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей

10

Приложение к строке 10 Уведомления

Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов

11

Приложение к строке 11 Уведомления

Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным и данным бухгалтерского учета медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)

12

Приложение к строке 12 Уведомления

Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп)

13

Приложение к строке 13 Уведомления

Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению

14

Приложение к строке 14 Уведомления

Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.

С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.

Руководитель медицинской

организации

(подпись)

(расшифровка подписи)

МП.

(число, месяц, год)