Директору

(фамилия, имя, отчество)

(наименование территориального фонда ОМС)

от

(должность, фамилия, имя, отчество

(при наличии) руководителя медицинской

организации,

наименование медицинской организации)

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Прошу включить

(наименование медицинской организации)

в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

(наименование субъекта
Российской Федерации)

Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Полное наименование медицинской организации

1

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой

1.1

Краткое наименование медицинской организации

2

Адрес (место) нахождения медицинской организации

3

Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой

3.1

Код причины постановки на учет (КПП)

4

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

5

Организационно-правовая форма медицинской организации

6

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

7

Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой

7.1

Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность

8

Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

9

Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей

10

Приложение к строке 10 Уведомления

Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов

11

Приложение к строке 11 Уведомления

Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным и данным бухгалтерского учета медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)

12

Приложение к строке 12 Уведомления

Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп)

13

Приложение к строке 13 Уведомления

Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению

14

Приложение к строке 14 Уведомления

Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.

С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.

Руководитель медицинской

организации

(подпись)

(расшифровка подписи)

МП.

(число, месяц, год)

Мощность и профиль коек дневного стационара

Сопроводительное письмо к уведомлению N

от

N

(номер по реестру)*

(наименование медицинской организации)

________________

* За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Профиль коек

N строки

Число коек, фактически развернутых

1

2

3

Всего

10

в том числе:

10.1

10.2

10.3

10.4

Руководитель медицинской организации

(подпись)

(Ф.И.О.)

"

"

20

г.

тел. (

)

Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей (круглосуточный стационар)

Сопроводительное письмо к уведомлению N

от

N

(номер по реестру)*

(наименование медицинской организации)

________________

* За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Профиль коек

N строки

Число коек, фактически развернутых

1

2

3

Всего

10

в том числе:

10.1

10.2

10.3

10.4

Руководитель медицинской организации

(подпись)

(Ф.И.О.)

"

"

20

г.

тел. (

)