Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год (первичная медико-санитарная помощь) | ||||||||||||||||||||||
Сопроводительное письмо к уведомлению N | от | |||||||||||||||||||||
N | ||||||||||||||||||||||
(номер по реестру)* | (наименование медицинской организации) | |||||||||||||||||||||
________________ * За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. | ||||||||||||||||||||||
Наименование | N стр. | Количество посещений с профилактическими и иными целями | Количество обращений по поводу заболевания | Количество посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме | ||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||||||||||
Наименование структурного подразделения | 14.1 | |||||||||||||||||||||
Наименование профиля | 14.2 | |||||||||||||||||||||
14.2.1 | ||||||||||||||||||||||
14.2.2 | ||||||||||||||||||||||
Наименование специальности врача | 14.3 | |||||||||||||||||||||
14.3.1 | ||||||||||||||||||||||
14.3.2 | ||||||||||||||||||||||
Руководитель медицинской организации | ||||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | тел. ( | ) | |||||||||||||||||