Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп) | |||||||||||||||||||||
Сопроводительное письмо к уведомлению N | от | ||||||||||||||||||||
N | |||||||||||||||||||||
(номер по реестру)* | (наименование медицинской организации) | ||||||||||||||||||||
________________ * За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. | |||||||||||||||||||||
Мужчины/Женщины | Мужчины | Женщины | |||||||||||||||||||
0-4 | 5-17 | 18-59 | с 60 лет и старше | 18-54 | с 55 лет и старше | ||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||||||||||||||
Руководитель медицинской организации | |||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | тел. ( | ) | ||||||||||||||||