Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год (круглосуточный стационар) | |||||||||||||||||||
Сопроводительное письмо к уведомлению N | от | ||||||||||||||||||
N | |||||||||||||||||||
(номер по реестру)* | (наименование медицинской организации) | ||||||||||||||||||
________________ * За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. | |||||||||||||||||||
Профиль коек | N строки | Количество случаев госпитализации | Финансирование, тыс.руб. | ||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | ||||||||||||||||
Всего | 12 | ||||||||||||||||||
в том числе: | 12.1 | ||||||||||||||||||
12.2 | |||||||||||||||||||
12.3 | |||||||||||||||||||
12.4 | |||||||||||||||||||
Руководитель медицинской организации | |||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | тел. ( | ) | ||||||||||||||