Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов | ||||||||||||||||||
Сопроводительное письмо к уведомлению N | от | |||||||||||||||||
N | ||||||||||||||||||
(номер по реестру)* | (наименование медицинской организации) | |||||||||||||||||
________________ * За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. | ||||||||||||||||||
Наименование | N стр. | Количество посещений врачей, включая профилактические | ||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | ||||||||||||||||
Наименование структурного подразделения | 11.1 | |||||||||||||||||
Наименование профиля | 11.2 | |||||||||||||||||
11.2.1 | ||||||||||||||||||
11.2.2 | ||||||||||||||||||
Наименование специальности врача | 11.3 | |||||||||||||||||
11.3.1 | ||||||||||||||||||
11.3.2 | ||||||||||||||||||
11.3.3 | ||||||||||||||||||
Руководитель медицинской организации | ||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | тел. ( | ) | |||||||||||||