О методических указаниях по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (с изменениями на 19 января 2017 года)

Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год (первичная медико-санитарная помощь)

Сопроводительное письмо к уведомлению N

от

N

(номер по реестру)*

(наименование медицинской организации)

________________

* За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Наименование

N стр.

Количество посещений с профилакти-
ческими и иными целями

Количество обращений по поводу заболевания

Количество посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме

Финансирова-
ние, тыс.руб.

1

2

3

4

5

6

Наименование структурного подразделения

12.1

Наименование профиля

12.2

12.2.1

12.2.2

Наименование специальности врача

12.3

12.3.1

12.3.2

12.3.3

Руководитель медицинской организации

(подпись)

(Ф.И.О.)

"

"

20

г.

тел. (

)