(В редакции, введенной в действие с 22 марта 2020 года решением Совета ЕЭК от 30 января 2020 года N 9; в редакции, веденной в действие с 27 мая 2021 года решением Совета ЕЭК от 23 апреля 2021 года N 34, распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2021 года; в редакции, введенной в действие с 28 марта 2022 года решением Совета ЕЭК от 17 марта 2022 года N 36. - См. предыдущую редакцию)
Дата поступления заявления | N ______________________ |
Торговые наименования лекарственного препарата | |
Активные фармацевтические субстанции | |
Дозировки или концентрации | |
Лекарственная форма | |
Форма выпуска | |
Держатель регистрационного удостоверения | |
Заявитель | |
Представитель заявителя | |
Данные регистрационного удостоверения | |
номер регистрационного удостоверения | |
дата регистрации | |
номер нормативного документа по качеству | |
Я гарантирую достоверность и несу ответственность за информацию, содержащуюся в представленных документах и данных, включенных в регистрационное досье. Я согласен, что в случае непредставления в течение 30 дней документов и данных, необходимых для восполнения регистрационного досье, по замечаниям уполномоченного органа (экспертной организации) референтного государства в рассмотрении данного заявления будет отказано. Я подтверждаю, что все данные в составе регистрационного досье получены в установленном порядке и не нарушают права третьих лиц на интеллектуальную собственность (подпункты 5.3 и 5.4 приложения к настоящему заявлению). Я также подтверждаю, что все предусмотренные сборы (пошлины) оплачены (будут оплачены) в соответствии с требованиями законодательства. Доверенность на осуществление юридически значимых действий от имени держателя регистрационного удостоверения прилагается (подпункт 5.1 приложения к настоящему заявлению). | |
От имени заявителя | |
(подпись) | |
(фамилия, имя, отчество) | |
(должность) | |
М.П. | |