ГУБЕРНАТОР ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 02 ноября 2009 года N 165
О Правилах обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края
(с изменениями на 31 января 2011 года)
_________________________
Утратило силу на основании
Постановления Губернатора Хабаровского края
от 19 апреля 2011 года N 46
_________________________
________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2010 года N 98
Постановлением Губернатора Хабаровского края от 31 января 2011 года N 8
________________________________
В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в целях совершенствования системы обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края и реализации конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи
постановляю:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края.
2. Признать утратившими силу постановления Губернатора Хабаровского края:
3. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя Председателя Правительства края по социальным вопросам Леховицера О.И.
Губернатор
В.И. Шпорт
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением
Губернатора Хабаровского края
от 02 ноября 2009 года N 165
ПРАВИЛА
обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края
(с изменениями на 31 января 2011 года)
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в соответствии с федеральными законами от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", от 26 июля 2006 г. N 135-ФЗ "О защите конкуренции", Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 03 октября 2003 г. N 3856/30-3/и, Законом Хабаровского края от 30 мая 1996 г. N 49 "О Хабаровском краевом фонде обязательного медицинского страхования", а также с нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
1.2. Настоящие Правила устанавливают условия и порядок осуществления обязательного медицинского страхования населения в Хабаровском крае.
1.3. Гражданам Российской Федерации на территории Хабаровского края (далее также - край) гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС) в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС).
Программа ОМС является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории края бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в крае в порядке, установленном Правительством Российской Федерации (далее - Территориальная программа).
1.4. Споры по ОМС разрешаются в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.
В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" положения настоящих Правил распространяются в полном объеме на постоянно проживающих в Российской Федерации иностранных граждан, если международными договорами Российской Федерации не предусмотрено иное, и лиц, не имеющих гражданства.
В целях реализации настоящих Правил под понятием "граждане" понимаются граждане Российской Федерации, иностранные граждане (за исключением иностранных граждан, в отношении которых международными договорами Российской Федерации предусмотрен иной порядок и условия ОМС), и лица, не имеющие гражданства.
Военнослужащие, граждане, призванные на военные сборы, а также служащие министерств и других органов исполнительной власти Российской Федерации, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба (Министерство внутренних дел Российской Федерации, Пограничная служба Федеральной службы безопасности Российской Федерации и др.), не подлежат ОМС. Порядок организации, оказания и оплаты медицинской помощи данной категории граждан устанавливается законодательством Российской Федерации. (Абзац изменен Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2010 года N 98 - см. предыдущую редакцию).
1.5. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) обеспечивают реализацию государственной политики в области ОМС как составной части государственного социального страхования.
1.6. Субъектами ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (далее также - страховщик), медицинское учреждение.
1.7. Взаимоотношения между субъектами ОМС регулируются федеральным законодательством, настоящими Правилами.
2. Взаимоотношения Фонда со страхователями
2.1. Фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" и Законом Хабаровского края от 30 мая 1996 г, N 49 "О Хабаровском краевом фонде обязательного медицинского страхования".
Фонд формирует и ведет единую базу:
- застрахованных в системе ОМС края;
- оказанной застрахованным лицам медицинской помощи;
- страхователей.
Абзац исключен Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2010 года N 98 - см. предыдущую редакцию.
2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями для неработающих граждан в Хабаровском крае (далее - неработающие граждане) являются Правительство края и органы местного самоуправления.
Страховые взносы на ОМС неработающих граждан в Фонд уплачиваются Правительством края за счет ассигнований, предусматриваемых на эти цели в краевом бюджете.
2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги и страховые взносы в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС.
2.4. Фонд осуществляет регистрацию страхователей при ОМС.
Абзац исключен Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2010 года N 98 - см. предыдущую редакцию.
3. Взаимоотношения страхователя и страховщика
3.1. В соответствии со статьями 2, 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС населения края, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, имеющие государственную лицензию на право проведения ОМС на территории края, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и организующие свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
3.2. Взаимоотношения страхователя и страховщика при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.
3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим страховой взнос на обязательное медицинское страхование или иной налог в части, зачисляемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Абзац исключен Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2010 года N 98 - см. предыдущую редакцию.
3.4. При реорганизации страховщика в период действия заключенного им договора ОМС права и обязанности по этому договору переходят к страховой медицинской организации - правопреемнику страховщика в соответствии с действующим законодательством.
В случае ликвидации страховщика, а также в случае расторжения договора Фонда со страховой медицинской организацией оплата медицинской помощи (медицинских услуг), предоставляемой по договорам ОМС. заключенным данным страховщиком, осуществляется Фондом.
3.5. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
4. Взаимоотношения Фонда и страховщиков
4.1. Фонд финансирует страховщика на основании договора Фонда со страховщиком.
Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым Фондом в соответствии с порядком расчета дифференцированных подушевых нормативов на территории Хабаровского края (приложение к настоящим Правилам), разработанным на основании Порядка определения дифференцированных подушевых нормативов обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 05 апреля 2001 г. N 1518/21-1 (зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 20 июня 2001 г. N 2756).
Фонд осуществляет финансирование страховщика, заключившего государственный контракт на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения края, по дифференцированным подушевым нормативам с учетом данных по признаку "неработающий гражданин" единой базы застрахованных в системе ОМС края. (Абзац дополнительно включен Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2010 года N 98).
Неработающее население края, не заменившее в 2010 году полисы ОМС, до момента реализации ими права выбора (замены) страховой медицинской организации считается застрахованным страховщиком, заключившим государственный контракт на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения края в 2010 году. (Абзац изменен Постановлением Губернатора Хабаровского края от 31 января 2011 года N 8 - см. предыдущую редакцию).
Фонд осуществляет финансирование названного страховщика по дифференцированным подушевым нормативам по данным единой базы застрахованных в системе ОМС края с учетом признака "неработающий гражданин", за исключением неработающих граждан, выбравших с 01 января 2011 г. иную страховую медицинскую организацию. (Абзац дополнительно включен Постановлением Губернатора Хабаровского края от 31 января 2011 года N 8).
4.2. Договор Фонда со страховщиком заключается на основе Типового договора территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией и регулирует взаимоотношения Фонда и страховщика.
Фонд не имеет права отказать страховщику (его филиалу) в заключение договора при наличии у последнего заключенных договоров ОМС со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.
4.3. При недостатке у страховщика средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС он обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном правлением Фонда.
При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховщика на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи Фонд возмещает страховщику недостающие средства в установленном порядке. Указанные средства используются строго по целевому назначению и в установленный срок, в противном случае они подлежат возврату в Фонд.
4.4. Страховщики, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие ОМС на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Фонду.
При выполнении Программы ОМС страховщик обязан представлять в установленном порядке Фонду информацию о количестве и составе застрахованных граждан, выдаче, изъятии и замене страховых полисов, об объеме и о стоимости оплаченных медицинских услуг, размерах финансовых санкций, предъявленных им к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании средств резервов по ОМС и другую необходимую информацию.
4.5. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором финансировать страховщика.
Абзац исключен Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2010 года N 98 - см. предыдущую редакцию.
В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС Фонд перечисляет страховщику средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховщик оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления Фондом страховщику средств на ОМС или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед страховщиком в соответствии с договором.
4.6. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС страховщик в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, использует в соответствии с их целевым назначением, определенным нормативными правовыми актами и условиями договора с Фондом, а именно на оплату медицинских услуг, на формирование резервов, на расходы на ведение дела по ОМС по нормативам, установленным правлением Фонда с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС страховщик образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных правлением Фонда, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
4.7. Правление Фонда устанавливает для страховщика единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) в объеме Программы ОМС.
4.8. Правление Фонда устанавливает порядок использования страховщиком финансовых резервов и фондов.
4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховщиком для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы ОМС.
4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Программы ОМС, формируемые страховщиком для возмещения превышения расходов на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС.
4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС направляются средства, формируемые страховщиком для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются правлением Фонда по согласованию со страховщиком.
4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда и страховщика последний в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения страховщиком в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховщиком не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда и страховщика.
