ГУБЕРНАТОР ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 09 июня 2005 года N 139
О Правилах обязательного медицинского
страхования населения Хабаровского края
(с изменениями на 23 июля 2007 года)
____________________________
Утратило силу на основании
Постановления Губернатора Хабаровского края
от 2 ноября 2009 года N 165
___________________________
________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2007 года N 113
________________________________
В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (ред. от 23.12.2003 N 185-ФЗ), Федеральным законом от 22 августа 2004г. N 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» и в целях обеспечения населения Хабаровского края бесплатной медицинской помощью
постановляю:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края.
2. Признать утратившими силу Правила обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края, утвержденные постановлением Губернатора Хабаровского края от 24 мая 2004 г. № 134 «О Территориальной программе государственных гарантий оказания населению Хабаровского края бесплатной медицинской помощи на 2004 год».
Губернатор
В. И. Ишаев
УТВЕРЖДЕНЫ
Постановлением
Губернатора Хабаровского края
от 09 июня 2005 года №139
ПРАВИЛА
обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края
(с изменениями на 23 июля 2007 года)
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. №1499-1 (ред. от 23.12.2003 № 185-ФЗ) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», в соответствии с федеральными законами от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ (ред. от 05.03.2004 № 10-ФЗ) «Об основах обязательного социального страхования», от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ (ред. от 29.12.2004) «О государственной социальной помощи», Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г.№4015-1 (ред. от 07.03.2005 № 12-ФЗ) «Об организации страхового дела в Российской Федерации», другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
1.2. Гражданам Российской Федерации на территории Хабаровского края (далее - также край) гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС) в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края (далее - Программа ОМС). (Абзац изменен Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2007 года № 113 -см. предыдущую редакцию).
Абзац исключен Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2007 года № 113 -см. предыдущую редакцию.
Программа ОМС является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Хабаровского края бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в Хабаровском крае в порядке, установленном Правительством Российской Федерации (далее - Территориальная программа). (Абзац изменен Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2007 года № 113 -см. предыдущую редакцию).
Программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств ОМС, перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи в них. (Абзац изменен Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2007 года № 113 -см. предыдущую редакцию).
В рамках Программы ОМС предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи".(Абзац дополнительно включен Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2007 года № 113 ).
1.3. Споры по ОМС разрешаются в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.
В соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» положения настоящих Правил распространяются в полном объеме на постоянно проживающих в Российской Федерации иностранных граждан, если международными договорами Российской Федерации не предусмотрено иное, и лиц, не имеющих гражданства.
В целях реализации настоящих Правил под понятием «граждане» понимаются граждане Российской Федерации, иностранные граждане (за исключением иностранных граждан, в отношении которых международными договорами Российской Федерации предусмотрен иной порядок и условия ОМС) и лица, не имеющие гражданства.
Военнослужащие, а также служащие министерств и других органов исполнительной власти Российской Федерации, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба (Министерство внутренних дел Российской Федерации, Пограничная служба Федеральной службы безопасности Российской Федерации и др.), не подлежат ОМС. Порядок организации, оказания и оплаты медицинской помощи данной категории граждан устанавливается законодательством Российской Федерации.
1.4. Субъектами ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (далее - страховщик), медицинское учреждение.
1.5. Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) обеспечивает реализацию государственной политики в области ОМС как составной части государственного социального страхования.
1.6. Объектом ОМС являются имущественные интересы застрахованного, связанные с его здоровьем.
1.7. Страховым случаем является обращение застрахованного гражданина в медицинское учреждение в целях получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС.
1.8. Страховым обеспечением по ОМС является оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС.
1.9. Взаимоотношения между субъектами ОМС регулируются настоящими Правилами и соответствующими договорами:
- договором ОМС неработающих граждан Хабаровского края (приложение 1 к настоящим Правилам);
- договором ОМС работающих граждан Хабаровского края (приложение 2 к настоящим Правилам);
- договором территориального фонда ОМС со страховщиком (далее - Договор финансирования) (приложение 3 к настоящим Правилам);
- договором на предоставление медицинской помощи в системе ОМС с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан (далее - Договор на медицинскую помощь) (приложение 4 к настоящим Правилам).
2. Взаимоотношения Фонда со страхователями
2.1. Фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. № 4543-1 (ред. от 24.03.2001) и Законом Хабаровского края от 30 мая 1996 г. № 49 (ред. от 28.01.2002) «О Хабаровском краевом фонде обязательного медицинского страхования».
Фонд формирует и ведет единую базу:
- застрахованных по ОМС жителей края;
- оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, включая дополнительную бесплатную медицинскую помощь отдельным категориям граждан;
- страхователей.
(Абзац изменен Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2007 года № 113 -см. предыдущую редакцию).
Фонд подотчетен Правительству края и Законодательной Думе края. Руководство деятельностью Фонда осуществляется правлением Фонда и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.
2.2. Страхователем неработающего населения Хабаровского края (далее - неработающие граждане) является Правительство края. (Абзац изменен Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2007 года № 113 -см. предыдущую редакцию).
Взносы на ОМС неработающих граждан в Фонд уплачиваются Правительством края за счет средств, предусматриваемых на эти цели в краевом бюджете. К неработающим гражданам относятся: (Абзац изменен Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2007 года № 113 -см. предыдущую редакцию).
2.2.1. Дети до 15 лет включительно, подростки до 18 лет (за исключением указанных в подпункте 2.2.2).
2.2.2. Учащиеся и студенты дневной формы обучения высшего и среднего специального образования.
2.2.3. Пенсионеры-инвалиды, пенсионеры по выслуге лет министерств и ведомств, где законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба, за исключением занятых в экономике.
2.2.4. Безработные, зарегистрированные в установленном законодательством Российской Федерации порядке.
2.2.5. Неработающие родители, имеющие детей до трех лет,
2.2.6. Неработающие матери и опекуны с детьми до 14 лет.
2.2.7. Родители или опекуны трудоспособного возраста, не работающие в связи с уходом за детьми-инвалидами или взрослыми инвалидами.
2.2.8. Неработающие жены военнослужащих, проживающие на закрытых территориях и в воинских частях.
2.2.9. Другое неработающее население края трудоспособного возраста, не имеющее самостоятельных доходов.
2.2.10. Неработающие беженцы и вынужденные переселенцы.
2.2.11. Неработающие иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории края.
2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС.
2.4. Фонд осуществляет регистрацию страхователей по ОМС в соответствии со статьей 9.1 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
Порядок регистрации страхователей в Фонде и форма свидетельства о регистрации страхователя устанавливаются Правительством Российской Федерации.
2.5. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов страхователи несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
2.6. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд.
3. Взаимоотношения страхователя и страховщика
3.1. В соответствии со статьями 2,14 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018 (в ред. постановления Правительства Российской Федерации от 05.01.2000 № 9), страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС населения края, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, имеющие государственную лицензию на право проведения ОМС на территории края, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и организующие свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе.
3.2. При заключении договора ОМС неработающих граждан края выбор страховщика осуществляется страхователем на основании результатов открытого конкурса, проводимого в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами Хабаровского края. (Абзац изменен Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2007 года № 113 -см. предыдущую редакцию).
При заключении договора ОМС работающих граждан страхователь имеет право свободного выбора страховщика.
3.3. Взаимоотношения страхователя и страховщика регулируются Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и осуществляются на основании договоров ОМС неработающих (работающих) граждан (приложения 1, 2 к настоящим Правилам).
3.4. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах. (Абзац изменен Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2007 года № 113 -см. предыдущую редакцию).
Договор ОМС предусматривает обязательства страховщика по обеспечению застрахованного гражданина полисом ОМС и организации предоставления ему гарантированного объема медицинской помощи (медицинских услуг) в соответствии с Программой ОМС при наступлении страхового случая, а также иные обязательства, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
3.5. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
4. Взаимоотношения Фонда и страховщика
4.1. Взаимоотношения Фонда и страховщика регулируются Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018, другими законодательными и нормативными документами и на основе Договора финансирования Фонда со страховщиком.
Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным по-душевым нормативам, определяемым Фондом в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов обязательного медицинского страхования, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее -ФФОМС) 5 апреля 2001 г.№ 1518/21-1, согласованному с Министерством здравоохранения Российской Федерации 6 апреля 2001 г. № 2510/ 3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации 27 апреля 2001 г. № 12-03-14 (регистрационный номер Министерства юстиции Российской Федерации от 20 июня 2001 г. №2756).
Фонд доводит до сведения страховщика дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
4.2. Договор Фонда со страховщиком заключается на основе договора территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией (приложение 3 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Фонда и страховщика.
Фонд не имеет права отказать страховщику (его филиалу) в заключении договора при наличии у последнего заключенных договоров ОМС со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме. (Пункт изменен Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2007 года № 113 -см. предыдущую редакцию).
4.3. При недостатке у страховщика средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС он обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном правлением Фонда.
При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховщика на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи Фонд возмещает страховщику недостающие средства в установленном порядке.
4.4. Страховщики и их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие ОМС на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Фонду.
