ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО  МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 12 октября 1995 года N 72

О методических рекомендациях по расчету тарифов на оказание амбулаторно-поликлинической помощи

____________________________________________________________________
Утратил силу на основании
приказа ФОМС от 30 декабря 2011 года N 261
____________________________________________________________________

В целях совершенствования нормативной базы обязательного медицинского страхования, обеспечения единых методических подходов в практике расчета тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования

Утверждаю:

Методические рекомендации по расчету тарифа на случай амбулаторно-поликлинического обслуживания в системе обязательного медицинского страхования согласно Приложению.

Приказываю:

1. Исполнительным директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования:

1.1. Руководствоваться в работе по определению тарифов на услуги амбулаторно-поликлинических учреждений и подразделений в расчете на случай поликлинического обслуживания "Методическими рекомендациями по расчету тарифа на случай амбулаторно-поликлинического обслуживания в системе обязательного медицинского страхования", утвержденными настоящим приказом, с учетом сложившихся территориальных особенностей.

1.2. Довести до сведения участников системы обязательного медицинского страхования "Методические рекомендации по расчету тарифа на случай амбулаторно-поликлинического обслуживания в системе обязательного медицинского страхования" для практического использования по расчетам и согласованию тарифов.

2. Экономическому управлению Федерального фонда обязательного медицинского страхования (Крюков Ю.Н.) обеспечить практическое содействие территориальным фондам обязательного медицинского страхования в использовании "Методических рекомендаций по расчету тарифа на случай амбулаторно-поликлинического обслуживания в системе обязательного медицинского страхования".

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования Крюкова Ю.Н.

Исполнительный директор
 В.В.Гришин

Приложение
к приказу Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от "___" _________1995 г. N ___

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
по расчету тарифа на случай амбулаторно-поликлинического обслуживания в системе обязательного медицинского страхования

1. Общие положения

Методические рекомендации по расчету тарифа на случай амбулаторно-поликлинического обслуживания разработаны в соответствии с "Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования" (утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 19 августа 1993 г. N 03-01 по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации), "Рекомендациями по расчету тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан" (приложение к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14 апреля 1994 г. N 16), "Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации" (утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 18 октября 1993 г.), "Инструкцией по бухгалтерскому учету в учреждениях и организациях, состоящих на бюджете" (утвержденной Министерством финансов Российской Федерации 03 ноября 1993 г. N 122), приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности от 20 февраля 1995 г. N 35 "Об оплате труда работников здравоохранения Российской Федерации", "Методическими рекомендациями по расчету тарифов на медицинские услуги" (приложение к письму Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 сентября 1992 г. N 19015/03).

Внедрение системы обязательного медицинского страхования (ОМС) предполагает изменение методов финансирования медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь в рамках территориальных программ ОМС. Указанные изменения выражаются в использовании различных способов оплаты на выбранную для конкретного вида медицинской помощи единицу финансирования.

В "Методических рекомендациях по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации", утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 18.10.93 г., для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи предлагается применять четыре способа:

- за отдельную услугу;

- за отдельную услугу по единой системе тарифов, выраженных в баллах;

- за случай поликлинического обслуживания;

- по подушевому принципу на одного обслуживаемого учреждением пациента с учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на объемы потребления медицинской помощи.

Для того, чтобы осуществлять финансирование медицинских учреждений в соответствии с выбранным способом оплаты предварительно требуется рассчитать тарифы на установленную единицу финансирования. Подобную работу необходимо проводить на основе единых методических подходов в практике расчетов тарифов, что обеспечит сопоставимость расчетных показателей по разным территориям, возможность проведения взаиморасчетов и т.д.

Основой для выбора единицы финансирования амбулаторно-поликлинической помощи является наличие статистической и нормативной информации, обеспечивающей расчеты выбранного показателя и создание условий для соблюдения технологии лечебно-диагностического процесса. Таким требованиям в основном отвечает принятый в настоящее время в статистике здравоохранения "случай поликлинического обслуживания" на базе использования "талона амбулаторного пациента" (ф. N 025-6/у-89 и N 025-7/у-89).

Под случаем поликлинического обслуживания следует понимать совокупность посещений, выполненных при каждом обращении пациента к врачу-специалисту. При этом каждый случай поликлинического обслуживания дифференцируется по цели (лечебно-диагностическая, консультативная, диспансерное наблюдение, профилактический осмотр, медико-социальная, прочее), периодичности (первичный, повторный), месту оказания помощи (в поликлинике или на дому).

Для расчета тарифа на случай поликлинического обслуживания необходимо определить основные его составляющие: оплату труда медицинского персонала, расходы на медикаменты, мягкий инвентарь и другие материальные затраты, расходы на вспомогательную лечебно-диагностическую службу, общеполиклинические затраты.

В системе обязательного медицинского страхования в состав тарифа включаются только расходы, отнесенные к финансируемым за счет средств обязательного медицинского страхования, их перечень утверждается в установленном порядке комиссией по согласованию тарифов.

Существующие в настоящее время методики по расчету затрат на оказание медицинской помощи основываются либо на фактической численности медицинского персонала (занятые, вакантные должности), либо на нормативной для учреждения конкретного типа и мощности численности без учета фактических или планируемых объемов работы.

В расчетах тарифов по предлагаемой методике используется численность медицинского персонала, необходимая для выполнения конкретного объема работы на основе нормативных затрат труда, определенных по действующим в настоящее время нормативным документам и методическим рекомендациям, регулирующим вопросы нормирования труда в здравоохранении.

Методические рекомендации предназначены для расчета средних затрат на случай поликлинического обслуживания по отдельной врачебной специальности. При наличии статистической и экономической информации возможно проведение дифференциации средней стоимости случая поликлинического обслуживания по нозологическим формам, соответствующим врачебной специальности, с использованием технических приемов расчета, приведенных в данных методических рекомендациях.

2. Определение расходов на случай поликлинического обслуживания

2.1. Расчет затрат на оплату труда медицинского персонала

Для определения одной из основных составляющих тарифа на случай поликлинического обслуживания - оплаты труда медицинского персонала - необходимы следующие показатели:

- затраты рабочего времени медицинского персонала на случай поликлинического обслуживания;

- годовой бюджет рабочего времени должностей медицинского персонала;

- коэффициент использования рабочего времени медицинского персонала на осуществление лечебно-диагностической деятельности.

2.1.1. Затраты рабочего времени медицинского персонала на случай поликлинического обслуживания

Основой для расчета затрат рабочего времени врача амбулаторного приема на случай поликлинического обслуживания являются расчетные нормы времени на составляющие этого показателя: первичное и повторное посещение с учетом цели и места оказания помощи.

Расчет затрат рабочего времени врача на один случай поликлинического обслуживания осуществляется по формуле:

T = t1 + t2 + t3 +...+ tn,              (1)

где

T - затраты времени на один случай поликлинического обслуживания;

t1 - затраты времени на первичное посещение (обращение) в зависимости от места оказания медицинской помощи (в поликлинике или на дому);

t2, t3,...tn - затраты времени на повторные посещения в зависимости от места оказания медицинской помощи (в поликлинике или на дому).

Пример расчета N 1:

На лечебно-диагностическое посещение в поликлинике затрачивается 18,0 мин., на первичное - 12,0 мин., на повторное, на дому - 30 мин.

Случай поликлинического обслуживания складывается из одного первичного посещения (обращения) с оказанием помощи на дому, трех повторных посещений, одно из которых также было осуществлено на дому:

T = 30 + 12 + 30 +12 = 84    (мин.)

В настоящее время руководители учреждений здравоохранения имеют право устанавливать индивидуальные нормы нагрузки (обслуживания) для врачей амбулаторного приема, отраслевые нормативные показатели по труду признаны носящими рекомендательный характер.

Однако трудоемкость проектирования нормативов по труду, недостаточная доступность методического материала не позволяют выполнить эти задачи в полном объеме в каждом учреждении здравоохранения. В условиях перехода к медицинскому страхованию применение централизованно разработанных научно обоснованных нормативных показателей затрат труда врачей амбулаторно-поликлинических учреждений должны служить основой для нормирования труда медицинского персонала в практике здравоохранения, что будет способствовать соблюдению и совершенствованию технологии лечебно-диагностического процесса.

Поскольку данные методические рекомендации предназначены для расчета средней стоимости случая амбулаторно-поликлинического обслуживания на территориальном уровне возможна их дальнейшая дифференциация:

- по врачебным специальностям;

- по нозологическим формам внутри врачебной специальности.

При определении показателей затрат труда врачей амбулаторно-поликлинических учреждений можно использовать "Рекомендации по нормированию труда и экономическому анализу деятельности медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений", разработанные в НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН (1994 г.). В указанных методических материалах приведены нормативные затраты рабочего времени врача как на посещение (первичное и повторное), так и на случай поликлинического обслуживания по отдельным врачебным специальностям на приеме в территориальной поликлинике и на консультативном приеме с дифференциацией на оказание медицинской помощи взрослому и детскому населению. Эти показатели, разработанные на большом статистическом материале, с экспертной оценкой специалистами полноты и качества амбулаторного приема, основаны на современной технологии лечебно-диагностического процесса и учитывают тенденции в изменениях состава посетителей в поликлинику в последние годы с превалированием более тяжелых заболеваний и, следовательно, больших затрат труда медицинского персонала на оказание им медицинской помощи.

В случае, если медицинскими экспертами на конкретной территории будут выявлены устойчивые отклонения фактических затрат труда от приведенных в вышеуказанных рекомендациях нормативных затрат труда медицинского персонала на выполнение определенных видов деятельности, то в расчетах следует использовать территориальные нормы времени и нагрузки. Отклонения фактических затрат труда от нормативных могут объясняться существенными различиями в характере патологии населения или другими объективными причинами. Территориальные нормы времени и нагрузки медицинского персонала, применяемые в расчетах тарифа на случай поликлинического обслуживания должны быть утверждены в установленном порядке комиссией по согласованию тарифов. При возникновении непреодолимых на местном уровне разногласий проводятся хронометражные исследования, результаты которых представляются на согласование в Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Для определения затрат труда врачей амбулаторного приема в разрезе нозологических форм при согласительной комиссии создается группа экспертов, устанавливающих на основании территориального статистического материала и выборочного хронометража временные затраты по каждой встречающейся на территории нозологической форме. При этом затраты времени в среднем на случай поликлинического обслуживания должны соответствовать в основном отраслевым показателям. Подготовленные экспертами документы утверждаются комиссией по согласованию тарифов.

2.1.2. Расчет годового бюджета рабочего времени

Годовой бюджет рабочего времени должности определяется согласно разъяснению Министерства труда Российской Федерации от 29.12.92 г. N 5 "О некоторых вопросах, возникающих в связи с переносом выходных дней, совпадающих с праздничными днями", утвержденного Постановлением Министерства труда Российской Федерации от 29.12.92 г. N 65 "Об утверждении разъяснения "О некоторых вопросах, возникающих в связи с переносом выходных дней, совпадающих с праздничными днями", по пятидневной рабочей неделе.

В соответствии с трудовым законодательством (статья 45-47 Кодекса законов о труде Российской Федерации) врачи имеют сокращенный рабочий день - 6,5 часов при шестидневной рабочей неделе и сокращение рабочего времени на 0,5 часа в предвыходные дни, то есть 38,5-часовую рабочую неделю (6,5х6-0,5). В настоящее время в Российской Федерации установлено десять праздничных дней в году.

В 1995 году в связи с совпадением выходных и праздничных дней устанавливаются два дополнительных дня отдыха, то есть всего по пятидневной рабочей неделе в 1995 г. - 250 рабочих дней, в 1996 г. 253 рабочих дня.

При продолжительности рабочей недели менее 40 часов сокращения рабочего времени перед праздничными днями не производится (статья 47 КЗоТ Российской Федерации). В 1995 г. однократное совпадение предпраздничных дней с предвыходными, в 1996 г. - также однократное совпадение. Таким образом, годовой бюджет рабочего времени должности медицинского работника при 6,5-часовом рабочем дне и 6-ти дневной рабочей неделе вместе с отпускным периодом в 1995 г. составляет 1925,5 час. (38,5:5х250+0,5), в 1996 г. - 1948,6 час. (38,5:5х253+0,5), а в мин. соответственно 115560 и 116916 мин.

При определении нагрузки врачей амбулаторного приема, так же как и другого медицинского персонала, из числа рабочих дней в году исключают дни отпуска.

Опыт нормирования труда медицинского персонала показывает, что врач амбулаторного приема в течение 6,5 часового рабочего дня на деятельность, не связанную с лечебно-диагностической и профилактической работой, затрачивает около 0,5 часа (совещания, конференции, личное необходимое время и т.д.).

В практике проектирования нормативных документов эти затраты рабочего времени не входят в расчетные нормы времени на посещение и, следовательно, на случай поликлинического обслуживания. Коэффициент использования рабочего времени должности непосредственно на лечебно-диагностическую деятельность составляет 0,923 и рассчитывается следующим образом: (6,5-0,5):6,5=0,923. Этот коэффициент используется и при работе по пятидневной рабочей неделе.

Аналогичным образом в зависимости от структуры составляющих расчетные нормы времени на то или иное исследование, процедуру вспомогательной лечебно-диагностической службы рассчитаны коэффициенты использования рабочего времени должностей медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы (таблица 1). Например, в соответствии с нормативными документами лаборанту на непосредственную работу по проведению исследований отводится 80% рабочего времени, остальное время затрачивается на вспомогательные виды деятельности (подготовка реактивов, разведение растворов и т.д.). Следовательно, коэффициент составляет 0,8. В расчетные нормы времени на радиологические и эндоскопические исследования и лечебно-диагностические процедуры включены все виды деятельности врача-радиолога и врача-эндоскописта, поэтому коэффициент равен 1,0. Медицинская сестра по физиотерапии в течение рабочего дня может иногда осуществлять отпуск физиотерапевтических процедур одновременно нескольким пациентам, поэтому коэффициент составляет 1,12.

Коэффициент использования рабочего времени должностей
медицинского персонала на непосредственное проведение
лечебно-диагностической работы, исследований, процедур