Форма
В Комитет по здравоохранению | |||
Регистрационный | |||
номер | от | ||
(заполняется Комитетом по здравоохранению) | |||
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") | ||||||||||||
Регистрационный N | лицензии на осуществление | |||||||||||
медицинской деятельности от | " | " | 20 | г., предоставленной | ||||||||
(наименование лицензирующего органа) | ||||||||||||
1. В связи с (нужное указать):
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
- реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
- реорганизацией юридических лиц в форме присоединения;
- изменением наименования юридического лица;
- изменением адреса места нахождения юридического лица;
- изменением адреса места нахождения филиала иностранного юридического лица;
- изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
- изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
- изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
- изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности;
- изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности;
- прекращением деятельности в одном месте или нескольких местах осуществления медицинской деятельности, сведения о которых содержатся в реестре лицензий;
- намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг.
п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Измененные сведения о лицензиате | ||||
1. | Организационно-правовая форма | ||||||
2. | Наименование филиала иностранного юридического лица* ** | ||||||
3. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||||||
4. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||||||
5. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||||||
6. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | ||||||
7. | Данные документа, подтверждающего | ||||||
факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц | (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) | (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) | |||||
Данные документа, подтверждающего | |||||||
факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | (дата государственной регистрации) | (дата государственной регистрации) | |||||
8. | Идентификационный номер Налогоплательщика | ||||||
9. | Данные документа о постановке | ||||||
лицензиата на учет в налоговом органе | (наименование налогового органа) | (наименование налогового органа) | |||||
(дата постановки на учет) | (дата постановки на учет) | ||||||
10. | Данные документа, подтверждающие | ||||||
факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических | (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) | ||||||
лиц | |||||||
(дата государственной регистрации) | |||||||
Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | |||||||
11. | Адрес места осуществления медицинской деятельности в случае, если изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности вызвано переименованием географического объекта, переименованием улицы, площади или иной территории, изменением нумерации объектов адресации (заполняется при его изменении) | ||||||
12. | Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность | Согласно Приложению N 5 к Заявлению | |||||
13. | Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности (дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять) | ||||||
14. | Контактный телефон | ||||||
15. | Адрес электронной почты | ||||||
16. | Предоставление информации по вопросам лицензирования в электронной форме | Требуется/не требуется | |||||
17. | Получение уведомления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности | В форме электронного документа | |||||
18. | Получение выписки из реестра лицензий | Требуется/не требуется | |||||
2. В связи с:
(нужное подчеркнуть):
- намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места осуществления деятельности, не предусмотренному реестром лицензий;
- намерением выполнять работы, оказывать услуги, составляющие медицинскую деятельность, но не предусмотренные реестром лицензий