Правительство Санкт-Петербурга
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 28 февраля 2022 года N 118-р
Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5, частью 8 статьи 19.1 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", подпунктом "б" пункта 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 N 852, Положением о Комитете по здравоохранению, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 27.12.2013 N 1070:
1. Утвердить формы документов, используемых Комитетом по здравоохранению при предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (далее - медицинская деятельность):
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению N 1;
1.2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности согласно приложению N 2;
1.3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии при подаче заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению N 3;
1.4. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов лицензиатом при подаче заявления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности согласно приложению N 4;
1.5. Уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов согласно приложению N 5;
1.6. Уведомление о возврате заявления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов согласно приложению N 6;
1.7. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению N 7;
1.8. Уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности согласно приложению N 8;
1.9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по заявлению лицензиата согласно приложению N 9;
1.10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда об аннулировании лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению N 10;
1.11. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, на основании которых Комитетом по здравоохранению принято решение о предоставлении лицензии согласно приложению N 11;
1.12. Уведомление о проведении выездной оценки соответствия соискателя лицензии/лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности согласно приложению N 12;
1.13. Уведомление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению N 13;
1.14. Уведомление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности согласно приложению N 14;
1.15. Уведомление о необходимости устранения грубых нарушений лицензионных требований, соблюдение которых является обязательным при осуществлении медицинской деятельности согласно приложению N 15;
1.16. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности согласно приложению N 16;
1.17. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах согласно приложению N 17;
1.18. Заявление о прекращении медицинской деятельности согласно приложению N 18;
1.19. Оценочный лист, в соответствии с которым Комитетом по здравоохранению проводится оценка соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям при лицензировании медицинской деятельности, согласно приложению N 19.
2. Признать утратившим силу распоряжение Комитета по здравоохранению от 18.01.2021 N 12-р " Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при лицензировании медицинской деятельности".
3. Контроль за выполнением распоряжения возложить на заместителя председателя Комитета по здравоохранению Гранатович О.В.
4. Настоящее распоряжение вступает в силу с 1 марта 2022 года.
Председатель Комитета
по здравоохранению
Д.Г.Лисовец
Приложение N 1
к Распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 28 февраля 2022 года N 118-р
Форма
В Комитет по здравоохранению | |||
Регистрационный | |||
номер: | от | ||
(заполняется Комитетом по здравоохранению) | |||
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") |
N | Наименование сведений | Сведения о соискателе лицензии | ||
1. | Организационно-правовая форма | |||
2. | Наименование филиала иностранного юридического лица* ** | |||
3. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |||
4. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |||
5. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |||
6. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |||
7. | Данные документа, подтверждающего факт | |||
внесения сведений о юридическом лице в | ||||
единый государственный реестр юридических лиц | (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) | |||
Данные документа, подтверждающего факт | (дата государственной регистрации) | |||
внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | ||||
8. | Идентификационный номер налогоплательщика | |||
9. | Данные документа о постановке соискателя | |||
лицензии на учет в налоговом органе | ||||
(наименование налогового органа) | ||||
(дата постановки на учет) | ||||
10. | Адрес (адреса) места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) | |||
11. | Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность | Согласно Приложению N 1 к Заявлению | ||
12. | Сведения о реквизитах документов, | |||
подтверждающих принадлежность зданий, | ||||
сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих | (наименование органа (организации), выдавшего документ) | |||
медицинскую деятельность | ||||
(указывается в случае, если права на эти объекты у соискателя лицензии | (номер государственной регистрации права) | |||
зарегистрированы в Едином | ||||
государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в | (дата записи государственной регистрации права) | |||
случае, если права на эти объекты у | ||||
соискателя лицензии не зарегистрированы в | (кадастровый (или условный) номер) | |||
Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним - представляются копии документов) | ||||
13. | Сведения о наличии выданного в | |||
установленном порядке санитарно- | ||||
эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, | (наименование органа (организации), выдавшей документ) | |||
строений, сооружений и (или) помещений, | ||||
необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) | (регистрационный номер и дата документа) | |||
14. | Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения | Внесены/не внесены | ||
15. | Сведения о внесении информации в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения | Внесены/не внесены | ||
16. | Номер телефона | |||
17. | Адрес электронной почты | |||
18. | Предоставление информации по вопросам лицензирования в электронной форме | Не требуется | ||
19. | Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности | В форме электронного документа | ||
20. | Получение выписки из реестра лицензий | Не требуется/Требуется | ||
в лице представителя лицензиата: | |||||||||||||
, | |||||||||||||
(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||
действующего на основании | |||||||||||||
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности. | |||||||||||||
Достоверность представленных документов подтверждаю. | |||||||||||||
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица | |||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||||||
М.П. | " | " | 20 | г. | |||||||||
_______________ * Участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (далее - 160-ФЗ). ** В соответствии с Федеральным законом от 29.06.2015 N 160-ФЗ "О международном медицинском кластере и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации". | |||||||||||||
