Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Сведения об адресе (адресах) мест осуществления медицинской деятельности, не предусмотренных реестром лицензий

(Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности, не предусмотренных реестром лицензий:

(Указываются для каждого адреса отдельно)

Наименование вида медицинской помощи (в соответствии с наименованием разделов 1-4 Классификатора*:

Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность

Вид медицинской помощи

Условия оказания медицинской помощи

Наименование вида медицинской помощи (в соответствии с наименованием разделов 5-11 Классификатора*:

Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность:

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица
Индивидуальный предприниматель
Иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

"

"

20

г.

_______________

* В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.08.2021 N 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность" (далее - Классификатор).