Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Сведения о работах (услугах), не предусмотренных лицензией, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности

(Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

(Указываются для каждого адреса отдельно)

Адрес места осуществления медицинской деятельности в Санкт-Петербурге:

Наименование вида медицинской помощи (в соответствии с наименованием разделов 1-4 Классификатора*:

Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность

Вид медицинской помощи

Условия оказания медицинской помощи

Наименование вида медицинской помощи (в соответствии с наименованием разделов 5-11 Классификатора*:

Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность:

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица
Индивидуальный предприниматель
Иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

"

"

20

г.

_______________

* В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.08.2021 N 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность" (далее - Классификатор).