Сведения о работах (услугах), не предусмотренных лицензией, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности |
(Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) |
(Указываются для каждого адреса отдельно) |
Адрес места осуществления медицинской деятельности в Санкт-Петербурге: | ||||
Наименование вида медицинской помощи (в соответствии с наименованием разделов 1-4 Классификатора*: | ||||
Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность | Вид медицинской помощи | Условия оказания медицинской помощи | ||
Наименование вида медицинской помощи (в соответствии с наименованием разделов 5-11 Классификатора*: | ||||
Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность: | ||||
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица | |||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||||
М.П. | " | " | 20 | г. | |||||||
_______________ * В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.08.2021 N 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность" (далее - Классификатор). |