Опись документов |
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) |
(Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) |
представил в Комитет по здравоохранению документы для внесения изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности.
1. В связи с (нужное подчеркнуть):
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
- реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
- реорганизацией юридических лиц в форме присоединения;
- изменением наименования юридическою лица;
- изменением адреса места нахождения юридического лица;
- изменением адреса места нахождения филиала иностранного юридического лица;
- изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
- изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
- изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
- изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности;
- изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности;
- прекращением деятельности в одном месте или нескольких местах осуществления медицинской деятельности, сведения о которых содержатся в реестре лицензий;
- намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг.
п/п | Наименование документов | Количество листов |
1. | Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") с приложениями к нему | |
2. | Доверенность на право представления интересов юридического лица (индивидуального предпринимателя) |
2. В связи с (нужное подчеркнуть):
- намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией;
- намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие медицинскую деятельность, не предусмотренные лицензией.
N п/п | Название документов | Количество листов |
1 | 2 | 3 |
2* | Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") с приложениями к нему | |
_______________ * Нумерация соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных. | ||
3 | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре*, - сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность указанных объектов лицензиатом) | |
4 | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)** | |
5 | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных лицензиатом работ (услуг)*** | |
6 | Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности | |
7 | Доверенность на право представления интересов юридического лица (индивидуального предпринимателя) | |
_______________
* Лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе копии документов, подтверждающих сведения, указанные в заявлении.