Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Перечень адресов мест осуществления деятельности (работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается), сведения, о которых содержатся в реестре лицензий, деятельность по которым лицензиатом прекращается

(Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления медицинской деятельности (для каждого адреса места осуществления медицинской деятельности отдельно)

п/п

Перечень прекращаемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица
Иное лицо имеющее право действовать от имени этого юридического лица
Индивидуальный предприниматель

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

"

"

20

г.

М.П. (при наличии)