Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*

(Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

адрес места осуществления медицинской деятельности (для каждого адреса места осуществления медицинской деятельности отдельно)

Виды работ (услуг) условия оказания медицинской помощи (отдельно для каждого вида работ (услуг)

Наименование медицинского изделия

Номер регистрационного удостоверения

Срок действия регистрационного удостоверения с ______ по _______

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица
Иное лицо имеющее право действовать от имени этого юридического лица
Индивидуальный предприниматель

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

"

"

20

г.

_______________

* Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности.