Временный порядок
учета прикрепления граждан, застрахованных по обязательному
медицинскому страхованию, к медицинским организациям
с учетом реализации прав граждан на выбор медицинской
организации при оказании медицинской помощи в рамках
программы государственных гарантий оказания населению
Нижегородской области бесплатной медицинской помощи
(в ред. приказа министерства здравоохранения и территориального фонда обязательного медицинского страхования области от 10.09.2014 № 264-о/2086)
I. Общие положения
1. Временный Порядок учета прикрепления граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям с учетом реализации права на выбор медицинской организации при оказании первичной медико-санитарной помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи (далее - Временный порядок) разработан во исполнение Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", приказа Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении положения об организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению", приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2012 № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология", приказа Минздравсоцразвития РФ от 07.12.2011 № 1496н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях", приказа Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2012 № 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи", приказа Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 № 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования", приказа Минздравсоцразвития РФ от 25 января 2011 года № 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования", приказа Минздравсоцразвития РФ от 26 апреля 2012 года № 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" и устанавливает общие принципы взаимодействия между участниками обязательного медицинского страхования и застрахованными по ОМС лицами для учета застрахованного населения при осуществлении оплаты медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - программы ОМС). (пункт 1 изложен в новой редакции приказом министерства здравоохранения и территориального фонда обязательного медицинского страхования области от 10.09.2014 № 264-о/2086 -см. предыдущую редакцию)
2. Временный порядок регулирует:
- порядок учета и отчетности о численности застрахованного населения, прикрепившегося к медицинским организациям Нижегородской области, участвующим в реализации программы ОМС;
- взаимоотношения между участниками ОМС (медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, Территориальным фондом ОМС) и застрахованными по ОМС лицами по вопросам учета застрахованного населения, прикрепленного к медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере ОМС Нижегородской области;
- порядок ведения базы данных застрахованных по ОМС Нижегородской области с учетом выбора гражданином медицинской организации;
- порядок разрешения спорных вопросов, возникающих при учете застрахованного населения, прикрепившегося к медицинской организации.
3. В настоящем Временном Порядке используются следующие определения:
ОМС - обязательное медицинское страхование.
ТФОМС - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области.
СМО - страховая медицинская организация, включенная в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области.
МО - медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области и оказывающая первичную медико-санитарную помощь.
Застрахованный гражданин - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование. (пункт 3 в ред. приказа министерства здравоохранения и территориального фонда обязательного медицинского страхования области от 10.09.2014 № 264-о/2086 -см. предыдущую редакцию)
4. Прикрепление граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к МО осуществляется на основании учета граждан:
- проживающих на территории зоны обслуживания МО с указанием населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры;
- воспользовавшихся правом выбора МО, в т.ч. застрахованных лиц, впервые принимаемых на обслуживание, проживающих (пребывающих) в зоне обслуживания той или иной МО, не воспользовавшихся правом выбора МО, в соответствии с действующим законодательством на основании заявления по форме (далее - заявление) Приложения 1 к Временному Порядку.
Учет прикрепления граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к МО ведется ТФОМС, МО, СМО.
5. Указанный порядок распространяется и на граждан, застрахованных по ОМС в иных субъектах Российской Федерации, временно проживающих (пребывающих) на территории Нижегородской области в зоне обслуживания той или иной МО.
Положительное решение о прикреплении на обслуживание застрахованных по ОМС лиц, проживающих вне территории обслуживания выбранной ими МО, может быть принято руководителем МО при условии:
- возможности организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению в полном объеме и с учетом требований пункта 18 приказа Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении положения об организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению";
- возможности организации педиатрической помощи в полном объеме и с учетом требований Приложения № 2 приказа Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2012 № 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи";
- наличия объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области. (пункт 5 изложен в новой редакции приказом министерства здравоохранения и территориального фонда обязательного медицинского страхования области от 10.09.2014 № 264-о/2086 -см. предыдущую редакцию)
II. Учет выбора медицинской организации
застрахованным гражданином
2.1. Застрахованный гражданин считается прикрепленным к МО для оказания первичной медико-санитарной помощи по территориальному принципу до даты прикрепления к выбранной МО.