Приложение 2
к Временному Порядку
учета прикрепления граждан, застрахованных
по обязательному медицинскому страхованию,
к медицинским организациям с учетом реализации
прав граждан на выбор медицинской организации
при оказании медицинской помощи в рамках Программы
государственных гарантий оказания населению
Нижегородской области бесплатной медицинской помощи
Форма журнала
регистрации заявлений граждан,
прикрепившихся к медицинской организации
| | | | | | | | | |
N п/п | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | Наименование СМО | Серия и N полиса ОМС | СНИЛС | Наименование МО, к которой ранее был прикреплен гражданин | Дата подачи заявления |
| | | | | | | | | |