Об утверждении Временного порядка учета прикрепления граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям с учетом реализации права на выбор медицинской ...(с изменениями на 10 сентября 2014 года)

Приложение 4
к Временному Порядку
учета прикрепления граждан, застрахованных
по обязательному медицинскому страхованию,
к медицинским организациям с учетом реализации
прав граждан на выбор медицинской организации
при оказании медицинской помощи в рамках Программы
государственных гарантий оказания населению
Нижегородской области бесплатной медицинской помощи

АКТ

сверки численности застрахованных лиц, прикрепленных к МО _________________

                                                                                                                             (наименование МО)

                    по состоянию на __________________

Руководитель МО (подпись) Ф.И.О.          Руководитель СМО (подпись) Ф.И.О.

М.П.          Дата                                       М.П.          Дата