Руководителю медицинской организации
____________________________________
(наименование и фактический адрес
медицинской организации)
____________________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя
медицинской организации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(заполняется лично заявителем или его законным представителем)
I. Информация о гражданине
1.1. Фамилия ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.2. Имя __________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.3. Отчество (при наличии) _______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в
документе, удостоверяющем личность)
1.4. Пол: муж. жен. (нужное отметить знаком "V")
1.5. Дата рождения: "___" __________ ________ г.
1.6. Место рождения
1.7. Гражданство: _________________________________________________________
1.8. Полис ОМС: N _________________________________________________________
1.9. Страховая медицинская организация: ___________________________________
1.10. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
1.11. ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ: вид документа: ___________________
серия: ______________ номер ______________ дата выдачи: ___________________
кем выдан _________________________________________________________________
1.12. АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ:
город (село, деревня, ...): _______________________________________________
район: ____________________________________________________________________
область (край, республика): _______________________________________________
адрес (улица, дом, корпус, квартира): _____________________________________
1.13. АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ:
город (село, деревня, ...): _______________________________________________
район: ____________________________________________________________________
область (край, республика): _______________________________________________
адрес (улица, дом, корпус, квартира): _____________________________________
1.13. ДАТА РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА ________________________________
1.14. Контактный телефон: код ____ домашний ___________ рабочий ___________
Адрес электронной почты:
II. Сведения о представителе
2.1. Фамилия ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.2. Имя __________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии) _______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в
документе, удостоверяющем личность)
2.4. Отношение к
застрахованному лицу, мать отец иное (нужное отметить знаком "V")
сведения о котором
указаны в заявлении:
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ______________________________
2.6. Документ и его реквизиты, подтверждающий полномочия законного
представителя: ____________________________________________________________
2.6. Серия _______________________ 2.7. Номер _____________________________
2.8. Дата выдачи __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2.9. Контактный телефон: код _____ домашний ___________ рабочий ___________
Адрес электронной почты:
III. Прошу прикрепить меня (гражданина, представителем которого я являюсь)
к медицинской организации _________________________________________________
(наименование МО)
для получения в рамках территориальной программы ОМС
амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, порядок, условия и критерии
доступности которой определены программой государственных гарантий оказания
гражданам Российской Федерации на территории Нижегородской области
бесплатной медицинской помощи на текущий год.
Наименование и фактический адрес медицинской организации, в которой
гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления
___________________________________________________________________________
Осознаю, что я (представляемый) буду (будет) откреплен(а) от медицинской
организации ______________________________________________________________,
(наименование МО)
в которой ранее получал(а) медицинскую помощь.
Подпись застрахованного лица _________________
"___" ____________ 20__ г.
(дата)
Заявитель ознакомлен с перечнем врачей, оказывающих первичную
медико-санитарную помощь, и сведениями о территориях обслуживания
(врачебных участках) при оказании медицинской помощи на дому ______________
(подпись
заявителя)
Подпись руководителя
медицинской организации _____________ ___________________
(Ф.И.О.)
"___" ____________ 20__ г.
(дата)