Регистрационный номер: | от | |||||||
(заполняется лицензирующим органом) | ||||||||
В Департамент здравоохранения города Москвы | ||||||||
Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в городе Москве | ||||||||
Регистрационный N | лицензии от "___"_________________ 20__ г., | |||||||
предоставленной | ||||||||
(наименование лицензирующего органа) | ||||||||
в связи с: | ||||||||
N | Наименование сведений | Сведения о лицензиате или его правопреемнике | ||||||
1 | 2 | 3 | ||||||
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность | ____________________________________ | ||||||
2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ____________________________________ | ||||||
3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ____________________________________ | ||||||
4 | Адрес места нахождения юридического лица / места жительства индивидуального предпринимателя | Адрес: | ||||||
5 | Государственный регистрационный номер записи: | Государственный регистрационный номер: ____________________________________ | ||||||
6 | Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц / индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | ____________________________________
____________________________________
____________________________________
| ||||||
7 | Данные документа, подтверждающего внесение соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц / | ____________________________________
____________________________________
| ||||||
8 | Идентификационный номер налогоплательщика | ИНН _________________________________ | ||||||
9 | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. | Адрес ________________________________ ____________________________________ | ||||||
Выполняемые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность | Выполняемые работы (услуги) указываются в приложении к настоящему заявлению | |||||||
10 | Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии | Реквизиты документа: ____________________________________ | ||||||
11 | Номер телефона, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется) | Телефон: ____________________________ | ||||||
12 | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | По электронной почте | ||||||
13 | Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют) | На бумажном носителе лично. | ||||||
14 | Форма получения лицензии | На бумажном носителе лично. | ||||||
- намерением заявителя прекратить осуществление медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии | ||||||||
15 | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором(ых) лицензиат прекращает деятельность, с указанием работ (услуг). | Адрес: ______________________________ | ||||||
Дата фактического прекращения деятельности | Дата: _______________________________ | |||||||
- намерением заявителя прекратить выполнение работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии | ||||||||
16 | Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении медицинской деятельности. | Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении медицинской деятельности ____________________________________ | ||||||
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором(ых) лицензиат прекращает деятельность. | Адрес: ________________________________ ____________________________________ | |||||||
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ (услуг) | Дата: _______________________________ | |||||||
- истечением срока действия лицензии, в которой указаны виды деятельности, наименования которых изменены | ||||||||
17 | Выполняемые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность. | Выполняемые работы (услуги) указываются в приложении к заявлению. | ||||||
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. | Адрес: ________________________________ ____________________________________ | |||||||
Подтверждение соблюдения лицензионных требований | ____________________________________ | |||||||
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя) | ||||||||
"___"______________ 20___ г. | ||||||||
(подпись) | ||||||||
М.П. | ||||||||
________________ |