Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | ||
(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности) | ||
Наименование медицинского изделия | Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия) | |
1 | 2 | |
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя) | ||
(подпись) | ||
М.П. | "___"______________ 20___ г. | |