О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 16 декабря 2015 года N 894-ПП (утратило силу с 28.03.2023 на основании постановления Правительства Москвы от 21.03.2023 N 408-ПП)

В Департамент здравоохранения
города Москвы

Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в городе Москве

(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

(место нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в городе Москве, выданной

(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление

дубликата лицензии

(дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, назначение платежа)

Форма получения дубликата/копии лицензии:

На бумажном носителе лично.

На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

Контактный телефон

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица /индивидуальный предприниматель

"___"______________ 20___ г.

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

________________
Нужное указать.