В Департамент здравоохранения города Москвы | ||||||
Заявление о прекращении медицинской деятельности в городе Москве | ||||||
Регистрационный N | лицензии от "___"_________________ 20__ года, | |||||
предоставленной | ||||||
(наименование лицензирующего органа) | ||||||
N | Наименование сведений | Сведения о заявителе | ||||
1 | 2 | 3 | ||||
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя | ___________________________________ | ||||
2 | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | ___________________________________ | ||||
3 | Фирменное наименование (в случае, если имеется) | ___________________________________ | ||||
4 | Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя | Адрес: _______________________________ | ||||
5 | Государственный регистрационный номер: | Государственный регистрационный номер: ___________________________________
| ||||
6 | Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц /Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | ___________________________________
___________________________________
| ||||
7 | Идентификационный номер налогоплательщика | ИНН ________________________________ | ||||
8 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | ___________________________________
___________________________________
| ||||
9 | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность | Адрес: _______________________________ ___________________________________ | ||||
10 | Дата фактического прекращения деятельности | Дата _________________________________ | ||||
11 | Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется) | Телефон: ____________________________ | ||||
12 | Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа | На бумажном носителе лично. | ||||
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя) | ||||||
(подпись) | ||||||
М.П. | "___"______________ 20___ г. | |||||
________________ |