О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 16 декабря 2015 года N 894-ПП (утратило силу с 28.03.2023 на основании постановления Правительства Москвы от 21.03.2023 N 408-ПП)

В Департамент здравоохранения города Москвы

Заявление о прекращении медицинской деятельности в городе Москве

Регистрационный N

лицензии от "___"_________________ 20__ года,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

N
п/п

Наименование сведений

Сведения о заявителе

1

2

3

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя

___________________________________
(полное наименование юридического лица/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

2

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

___________________________________
(сокращенное наименование юридического лица)

3

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

___________________________________
(фирменное наименование юридического лица)

4

Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя

Адрес: _______________________________

5

Государственный регистрационный номер:

- записи о создании юридического лица;

- записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Государственный регистрационный номер:

___________________________________

(записи о создании юридического лица/
записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц /Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

___________________________________
(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)

Адрес: _______________________________

Дата государственной регистрации:

___________________________________

Бланк: серия ___________ N ____________

7

Идентификационный номер налогоплательщика

ИНН ________________________________

8

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

___________________________________
(наименование налогового органа)

Дата постановки на учет:

___________________________________

Бланк: серия ___________ N ____________

9

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность

Адрес: _______________________________

___________________________________

10

Дата фактического прекращения деятельности

Дата _________________________________

11

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

Телефон: ____________________________

Электронная почта: ____________________

12

Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа

На бумажном носителе лично.

На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

(подпись)

М.П.

"___"______________ 20___ г.

________________
Нужное указать.