О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 16 декабря 2015 года N 894-ПП (утратило силу с 28.03.2023 на основании постановления Правительства Москвы от 21.03.2023 N 408-ПП)
Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Лицензирование
медицинской деятельности
в городе Москве"
от | |||||||
Регистрационный номер: | |||||||
В Департамент здравоохранения | |||||||
(заполняется лицензирующим органом) | города Москвы | ||||||
Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в городе Москве | |||||||
Регистрационный N | лицензии от "___"_________________ 20__ года, | ||||||
| |||||||
(наименование лицензирующего органа) | |||||||
в связи с: | |||||||
N | Наименование сведений | Сведения о лицензиате или правопреемнике | |||||
1 | 2 | 3 | |||||
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ____________________________________ (полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | |||||
2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ____________________________________ (сокращенное наименование юридического лица) | |||||
3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ____________________________________ (фирменное наименование юридического лица) | |||||
4 | Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя | Адрес: _______________________________ | |||||
5 | Государственный регистрационный номер: | Государственный регистрационный номер: (записи о создании юридического лица/ | |||||
6 | Идентификационный номер налогоплательщика | ИНН _________________________________ | |||||
7 | Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии | Реквизиты документа: (дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, назначение платежа) | |||||
8 | Номер телефона, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется) | Телефон: ____________________________ | |||||
9 | Информирование по вопросам лицензирования | По электронной почте | |||||
10 | Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют) | На бумажном носителе лично | |||||
11 | Форма получения лицензии | На бумажном носителе лично | |||||
- намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии | |||||||
12 | Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности | Адрес: ______________________________ | |||||
13 | Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | Реквизиты документов: (наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации) | |||||
14 | Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) по указанному новому адресу | Сведения ____________________________ | |||||
15 | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения) | |||||
16 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) | Указываются в приложении 2 к настоящему заявлению | |||||
17 | Сведения о документах, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) | Сведения ____________________________ | |||||
18 | Сведения о документах, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности | Сведения ____________________________ | |||||
- намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность | |||||||
19 | Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности. | Указываются в приложении 1 к настоящему заявлению. | |||||
Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) | Адрес: _______________________________ | ||||||
20 | Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), в случае, если права на указанное имущество не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) | Реквизиты документов: (наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации) | |||||
21 | Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | Сведения ___________________________ | |||||
22 | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения) | |||||
23 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) | Указываются в приложении 2 к настоящему заявлению | |||||
24 | Сведения о документах, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) | Сведения ___________________________ | |||||
25 | Сведения о документах, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности | Сведения ___________________________ | |||||
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя) | |||||||
(подпись) | |||||||
М.П. | "___"______________ 20___ г. | ||||||
________________ | |||||||