I. ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации лекарственного препарата (приведении регистрационного досье лекарственного препарата в соответствие с требованиями Евразийского экономического союза)
Дата поступления заявления | N ______________________ |
Торговые наименования лекарственного препарата | |
Активные фармацевтические субстанции | |
Дозировки или концентрация и лекарственная форма | |
Форма выпуска | |
Держатель регистрационного удостоверения | |
Заявитель | |
Представитель заявителя |
Я гарантирую достоверность и несу ответственность за информацию, содержащуюся в представленных документах и данных, включенных в регистрационное досье. Я согласен, что в случае непредставления в течение 90 дней документов и данных, необходимых для восполнения регистрационного досье, по замечаниям уполномоченного органа (экспертной организации) референтного государства в рассмотрении данного заявления будет отказано. Я подтверждаю, что все данные в составе регистрационного досье получены в установленном порядке и не нарушают права третьих лиц на интеллектуальную собственность (подпункты 4.3 и 4.4 приложения к настоящему заявлению). Я также подтверждаю, что все предусмотренные сборы (пошлины) оплачены (будут оплачены) в соответствии с требованиями законодательства. Доверенность на осуществление юридически значимых действий от имени держателя регистрационного удостоверения прилагается (подпункт 4.1 приложения к настоящему заявлению). | |
От имени заявителя | |
(подпись) | |
(фамилия, имя, отчество) | |
(должность) | |
М.П. | |