1.1. Это заявление подается в соответствии с нижеследующим. | |
референтное государство | |
торговое наименование в референтном государстве | |
дата регистрации | |
номер регистрационного удостоверения | |
копия регистрационного удостоверения | |
идентификационный номер заявления на регистрацию | |
государства признания, в которых данный лекарственный препарат уже зарегистрирован (при наличии) | |
торговые наименования в государствах признания (в случае отличия торгового наименования от зарегистрированного в референтном государстве), где лекарственный препарат уже зарегистрирован | |
дата регистрации в государствах признания, если лекарственный препарат зарегистрирован | |
номер регистрационного удостоверения в государствах признания | |
иные государства - члены Евразийского экономического союза для подачи заявления (при наличии) | |
торговые наименования в государствах признания (в случае отличия торгового наименования от наименования, зарегистрированного в референтном государстве и (или) государствах признания (если применимо)) | |
1.1.2. Заявление подано по децентрализованной процедуре: | |
идентификационный номер заявления | |
референтное государство | |
торговое наименование в референтном государстве | |
государства признания для подачи заявления | |
торговые наименования в государствах признания (в случае отличия торгового наименования от наименования в референтном государстве и (или) государствах признания (если применимо)) | |
1.1.3. Заявление подано с целью приведения регистрационного досье в соответствие с требованиями Евразийского экономического союза по процедуре взаимного признания: | |
референтное государство | |
торговое наименование в референтном государстве | |
дата регистрации | |
номер регистрационного удостоверения | |
копия регистрационного удостоверения | |
идентификационный номер заявления на приведение регистрационного досье лекарственного препарата в соответствие с требованиями Евразийского экономического союза | |
государства - члены Евразийского экономического союза, в которых лекарственный препарат уже зарегистрирован (при наличии) | |
торговые наименования в государствах признания, где лекарственный препарат уже зарегистрирован (в случае отличия торгового наименования от наименования, зарегистрированного в референтном государстве) | |
дата регистрации в государствах признания, если лекарственный препарат зарегистрирован | |
номер регистрационного удостоверения в государствах признания | |
иные государства - члены Евразийского экономического союза для подачи заявления (при наличии) |
Примечание. Раздел должен быть заполнен для любого заявления, включая заявления, на которые есть ссылки в этом разделе.
В случае представления заявления на соответствующий тип лекарственного препарата, оставшиеся разделы заявления, касающиеся других лекарственных препаратов, не заполняются.
ОРИГИНАЛЬНЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ | |||||
биологический лекарственный препарат | другой лекарственный препарат | ||||
новая активная фармацевтическая субстанция (далее - АФС) | |||||
Примечание. Сведения об АФС в едином реестре зарегистрированных лекарственных средств Евразийского экономического союза или в соответствующих национальных реестрах государств - членов Евразийского экономического союза отсутствуют. | |||||
известное АФС | |||||
Примечание. Сведения об АФС в едином реестре зарегистрированных лекарственных средств Евразийского экономического союза или в соответствующих национальных реестрах государств - членов Евразийского экономического союза имеются | |||||
ВОСПРОИЗВЕДЕННЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ | |||||
однокомпонентный | многокомпонентный | ||||
Оригинальный лекарственный препарат: |
наименование лекарственного препарата, дозировка, лекарственная форма | ||
держатель регистрационного удостоверения (компания, на имя которой выдано регистрационное удостоверение), дата регистрации, номер регистрационного удостоверения, государства - члены Евразийского экономического союза, где зарегистрирован оригинальный лекарственный препарат | ||
Референтный лекарственный препарат, который использовался в исследованиях эквивалентности (если таковые проводились): | ||
наименование лекарственного препарата, дозировка, лекарственная форма | ||
держатель регистрационного удостоверения (компания, на имя которой выдано регистрационное удостоверение), дата регистрации, номер регистрационного удостоверения, государства - члены Евразийского экономического союза, где зарегистрирован референтный лекарственный препарат | ||
привести обоснования использования референтного препарата при его отличии от оригинального препарата | ||
наличие рекомендаций Экспертного комитета по лекарственным средствам по выбору референтного лекарственного препарата | ||
Примечание. | 1. Раздел необходимо заполнять для каждого лекарственного препарата, который использовался в исследованиях эквивалентности. 2. При заполнении заявления в поле "оригинальный препарат" указывается информация об оригинальном препарате воспроизведенной копией которого является лекарственный препарат. В поле "референтный препарат" указывается информация о препарате, который использовался для подтверждения эквивалентности. В случае совпадения информации о референтном и оригинальном препарате соответствующая информация дублируется. |
БИОПОДОБНЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ (БИОАНАЛОГ) | ||||||||
Оригинальный биологический лекарственный препарат: | ||||||||
наименование лекарственного препарата, дозировка, лекарственная форма | ||||||||
держатель регистрационного удостоверения (компания, на имя которой выдано регистрационное удостоверение), дата регистрации, номер регистрационного удостоверения, государства - члены Евразийского экономического союза, где зарегистрирован оригинальный лекарственный препарат | ||||||||
| ||||||||
наименование лекарственного препарата, дозировка, лекарственная форма | ||||||||
держатель регистрационного удостоверения, дата регистрации, номер регистрационного удостоверения, государства - члены Евразийского экономического союза, где зарегистрирован референтный лекарственный препарат | ||||||||
наличие рекомендаций Экспертного комитета по лекарственным средствам по выбору референтного лекарственного препарата | ||||||||
различия по сравнению с референтным | различия в исходных материалах | |||||||
биологическим лекарственным препаратом (если | ||||||||
имеются): | различия в производственном процессе | |||||||
другие показания к применению | ||||||||
различия в лекарственной форме | ||||||||
другие дозировки (количественные изменения | ||||||||
АФС) | ||||||||
другой способ введения | ||||||||
другие отличия: | ||||||||
Примечание. | При заполнении заявления в поле "оригинальный биологический лекарственный препарат" указывается информация об оригинальном препарате, биоаналогом которого является подаваемый на регистрацию лекарственный препарат. В поле "референтный препарат" указывается информация о препарате (препаратах), использованном (использованных) для подтверждения биоаналогичности. В случае совпадения информации о референтном и оригинальном препарате соответствующая информация дублируется. |
ГИБРИДНЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ | ||||||||
| ||||||||
Оригинальный лекарственный препарат: | ||||||||
наименование лекарственного препарата, дозировка, лекарственная форма | ||||||||
держатель регистрационного удостоверения, дата регистрации, номер регистрационного удостоверения, государства - члены Евразийского экономического союза, где зарегистрирован оригинальный лекарственный препарат | ||||||||
различия по сравнению с оригинальным | изменения активной фармацевтической | |||||||
лекарственным препаратом: | субстанции | |||||||
другая лекарственная форма | ||||||||
другие дозировки (количественные изменения | ||||||||
АФС) | ||||||||
другой способ введения | ||||||||
другая фармакокинетика (включая другую | ||||||||
биодоступность); | ||||||||
другое показание к применению | ||||||||
другие отличия: | ||||||||
Примечание. | При заполнении заявления в данном поле указывается информация об оригинальном препарате гибридной копией которого является лекарственный препарат. Указанное поле заполняется вне зависимости от наличия оригинального препарата на фармацевтическом рынке. |
| КОМБИНИРОВАННЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ | |||||||
известная комбинация | новая комбинация | |||||||
|
| |||||||
Оригинальный лекарственный препарат (в случае известной комбинации): | ||||||||
наименование лекарственного препарата, дозировка, лекарственная форма | ||||||||
держатель регистрационного удостоверения, дата регистрации, номер регистрационного удостоверения, государства - члены Евразийского экономического союза, где зарегистрирован оригинальный лекарственный препарат | ||||||||
| ||||||||
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ С ХОРОШО ИЗУЧЕННЫМ МЕДИЦИНСКИМ ПРИМЕНЕНИЕМ | ||||||||
| РАДИОФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ ИЛИ ПРЕКУРСОР | |||||||
радиофармацевтический набор | ||||||||
прекурсор радионуклида | ||||||||
| ||||||||
источник радионуклида | ||||||||
генератор |
| ГОМЕОПАТИЧЕСКИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ | ||||||
новый гомеопатический препарат, не включенный в фармакопеи и монографии | |||||||
гомеопатический препарат, включенный в фармакопеи и монографии | |||||||
РАСТИТЕЛЬНЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ | |||||||
| |||||||
| ИЗМЕНЕНИЯ, КОТОРЫЕ ТРЕБУЮТ НОВОЙ РЕГИСТРАЦИИ | ||||||
| |||||||
Отметить необходимое: | |||||||
изменения активных фармацевтических субстанций, которые не расцениваются как новая АФС: | |||||||
замена химической АФС другой солью (эфиром, комплексом, производным) с той же самой | |||||||
активной функциональной частью молекулы действующего вещества, отвечающей за терапевтический эффект, при отсутствии значимых различий в эффективности/безопасности; | |||||||
замена другим изомером, иной смесью изомеров, смесью отдельных изомеров (например, | |||||||
рацемата на единственный энантиомер) при отсутствии значимых различий в эффективности/безопасности; | |||||||
замена биологической АФС на другую с несколько измененной молекулярной структурой при | |||||||
отсутствии существенных различий по эффективности и (или) безопасности, за исключением изменений АФС сезонной, препандемической или пандемической вакцины для профилактики гриппа человека; | |||||||
модификации вектора, используемого для получения антигена или исходного материала, включая | |||||||
новый главный банк клеток из другого источника при отсутствии значимых различий в эффективности/безопасности; | |||||||
новый лиганд или связывающий механизм радиофармацевтического препарата при отсутствии | |||||||
значимых различий в эффективности/безопасности; | |||||||
изменение экстрагента (растворителя) или соотношения лекарственного растительного сырья и | |||||||
фармацевтической субстанции растительного происхождения при отсутствии значимых различий в эффективности/безопасности; | |||||||
изменения дозировки, лекарственной формы и способа применения: | |||||||
изменение биодоступности; | |||||||
изменение фармакокинетики; | |||||||
изменение или добавление новой дозировки/активности; | |||||||
изменение или добавление новой лекарственной формы; | |||||||
изменение или добавление нового пути введения | |||||||
Лекарственный препарат, который зарегистрирован в референтном государстве | |||||||
(наименование государства) | |||||||
и в который вносятся соответствующие изменения: |
торговое наименование лекарственного препарата, дозировка, лекарственная форма | |
держатель регистрационного удостоверения, дата регистрации | |
номер регистрационного удостоверения |
ОРФАННЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ | ||||||||||
Присвоен ли лекарственному препарату статус орфанного лекарственного препарата в государствах - членах Евразийского экономического союза или за его пределами | ||||||||||
нет | в процессе рассмотрения | да | ||||||||
дата | ||||||||||
номер регистрационного удостоверения орфанного лекарственного препарата | ||||||||||
государства - члены Евразийского экономического союза и/или иные государства, присвоившие данному лекарственному препарату статус орфанного лекарственного препарата | ||||||||||
Отказано в присвоении статуса орфанного лекарственного препарата: | ||||||||||
дата | ||||||||||
номер решения | ||||||||||
заявление на присвоение статуса отозвано | ||||||||||
дата | ||||||||||
Копия документа, подтверждающего присвоение лекарственному препарату статуса орфанного препарата (при наличии) (подпункт 4.2 приложения к настоящему заявлению). |